Mise en œuvre prothétique d’une restauration totale maxillaire provisoire implanto-portée par système de mise en charge immédiate et de chirurgie guidée 2 novembre 2015
Situation Clinique. Protocole de mise en charge immédiate.
Auteur : Jean-François Barret & Romain Barret
Chirurgie : Dr Hadi Antoun
Suivi clinique : Dr Michel Karouni
Prothèse : Dr Laurent Kohn
Laboratoire : M. Romain Barret, Paris
Nous présentons ici une technique de mise en charge immédiate totale maxillaire. Après étude du cas de cette patiente, un guide radiologique est réalisé permettant d’établir une planification implantaire avec le logiciel Nobel Clinician (Nobel Biocare).
Ce logiciel intègre les données anatomiques osseuses et muqueuses ainsi que prothétiques aboutissant à la mise en place optimale des implants d’une manière virtuelle. Ces informations ont permis d’obtenir un guide chirurgical et prothétique puis de réaliser la prothèse transitoire avant de passer à la partie chirurgicale. Suite à la pose guidée des implants au maxillaire à travers ce même guide et selon le projet prothétique du praticien traitant, la prothèse transitoire, réalisée en amont grâce à cette planification, est immédiatement posée pour une durée de 6 mois environ, assurant la bio-intégration et la pérennité optimale des implants. Les phases prothétiques de Laboratoire seront détaillées "step by step" dans ce qui suit.
Figures 1 et 2 : Situation clinique et radiographie panoramique initiales, on note un édentement complet maxillaire et un édentement partiel mandibulaire avec des dents résiduelles conservables après thérapeutique initiale et maintenance parodontale.
Figures 3a et b : Essayage de la PAC et validation esthétique par la patiente.
Figure 4 : Marquage de 8 points radio-opaques (gutta percha) sur la prothèse d’usage de la patiente validée et idéalisée préalablement tant d’un point de vue fonctionnel qu'esthétique afin de la transformer en guide radiologique.
Figures 5 et 6 : Réalisation d’un duplicata de la prothèse totale muco-portée actuelle de la patiente par la même unité de fabrication que le guide chirurgical, (technique de Stéréolithographie) permettant la mise en articulateur.
Figures 7 à 10 : Planification implantaire sur le Nobel Clinician qui va permettre de simuler la position idéale des implants par rapport au volume osseux disponible et au projet prothétique matérialisé par la PAC.
Figure 11 : Guide chirurgical: des cylindres guidés (Guided-Cylinder with Pin) placés dans les canons permettent de maintenir parfaitement en place les analogues d’implants . Le guide est alors traité de la même façon qu’une empreinte de prothèse implanto-portée.
Figures 12 à 14 : La coulée se fait en deux temps : d’une part, une injection de silicone souple Gingifast Elastic autour des analogues, puis une coulée de plâtre recouvrant le reste de la voûte palatine. Nous obtenons ainsi le maître-modèle. Mise en place des piliers MUA RP (Multi-Unit Abutment, Regular Platform, Nobel Biocare) de diamètre standard sur le maître-modèle. Ce sont des piliers coniques permettant de réaliser une prothèse plurale transvissée.
Figure 15 : Mise en place du renfort coulé (Co-Cr) préalablement polis puis mise en résine.
Figures 16 et 17 : Montage esthétique en cire, dents en résine et composite « Génios ». La morphologie ainsi que la teinte ont été choisies en fonction de la prothèse d’usage et du souhait de la patiente de garder le même sourire.
Figures 18 et 19 : Grattage, finition résine et mise en place de silicone souple (Gingifast Elastic®) qui est injecté dans la partie « gingivale » des logements afin de solidariser temporairement sur le maître-modèle les cylindres provisoires au bridge . La partie « occlusale » des logements est laissée libre.
La phase chirurgicale suit ce travail de préparation au laboratoire de prothèse par la mise en place des implants puis par la pose immédiate du bridge transitoire.
Figures 20 à 23 : Jour J, forage et pose des implants via le guide chirurgical sans incisions ni sutures (technique flapless) et mise en place des piliers Multi-Unit RP serrés à 35Ncm.
Les cylindres provisoires sont vissés sur les piliers. Le silicone souple permet de corriger les différences de positionnement entre le projet implantaire et la situation clinique. Après avoir contrôlé l’occlusion, des vis de protection sont placées dans chaque cylindre. De la résine auto est alors injectée dans la partie libre des logements.
Figures 24 et 25 : Solidarisation des 6 composants provisoires à la prothèse provisoire par de la résine Ufi Gel Hard C® injectée à travers la partie occlusale.
Figure 26 : Contrôle et vissage de la prothèse transitoire à 15Ncm sur les piliers MUA.
Figure 27 : Vue occlusale de la prothèse transitoire permettant d’apprécier l’émergence idéale des implants vis-à-vis des faces occlusales et des cingulums.
Figures 28 à 31 : Situation clinique finale juste après l’intervention avec le bridge provisoire et la fausse gencive permettant de compenser la résorption alvéolaire. La patiente a pu bénéficier d'une prothèse fixée transitoire juste après la pose des implants mais réalisée en amont de la chirurgie.
