Extraction Implantation et Mise en Esthétique Immédiates des Implants Unitaires Antérieurs 19 décembre 2019

Extraction Implantation et Mise en Esthétique Immédiates des Implants Unitaires Antérieurs

Atteindre et maintenir une esthétique gingivale optimale autour des implants unitaires antérieurs est une tâche exigeante. Malgré les taux de succès élevés obtenus avec les implants ostéointégrés, une récession gingivale allant jusqu'à 16 % a été rapportée au niveau des implants simples antérieurs (1).

Par ailleurs, une récession de la muqueuse marginale a également été observé après quelques années de fonction (2, 3). Ces changements de la muqueuse péri-implantaire ont été présentés comme une tentative d'établir une dimension biologique stable (4). La compréhension du complexe dento-gingival et de sa contrepartie implantaire, la muqueuse péri-implantaire, permet aux cliniciens d'équilibrer les exigences biologiques, physiologiques et esthétiques des restaurations unitaires dans la zone esthétique.

La perte imminente d'une seule dent dans la zone esthétique chez un patient avec un parodonte par ailleurs sain peut être très mal vécue. La perte inévitable des tissus durs et mous après une extraction dentaire aboutit à une situation compromise pour la mise en place d’un implant sur le plan esthétique. Diverses techniques d’augmentation ont été décrites mais elles peuvent s’avérer complexes, multiples et longues à mettre en œuvre (5). De nombreuses études ont prouvé la fiabilité des extractions implantations et mise en esthétique immédiates (6). L’un des avantages principaux de cette approche est son efficacité à optimiser le succès esthétique en préservant l'architecture osseuse et gingivale existante (7).

Le succès esthétique des extractions implantations et mise en esthétique immédiates dépend de nombreux facteurs que l'on peut classer comme intrinsèques et extrinsèques (8). Les facteurs intrinsèques dépendent du patient et comprennent la relation entre les tissus durs et mous, le biotype gingival et la position sagittale de la racine dans l'os alvéolaire. Les facteurs extrinsèques, quant à eux, dépendent du clinicien et comprennent;

La technique d’extraction plus ou moins traumatique,
La position tridimensionnelle de l’implant,
L’angulation de l’implant,
Les techniques associées afin de compenser la résorption présente et à venir,
Les matériaux utilisés,
Le contour du pilier et la restauration provisoire.

Avantages de l’approche sans lambeau

L'approche traditionnelle en chirurgie implantaire consiste à décoller un lambeau pour préparer le site en vue de la pose de l'implant. L'approche sans lambeau évite cette étape, en insérant l'implant sans soulever de lambeau, en simplifiant la procédure, en réduisant le temps opératoire, en améliorant le confort du patient et en favorisant l'acceptation du traitement implantaire (9). Par contre, il y a une courbe d'apprentissage associée à cette technique et des complications telles que la déhiscence osseuse et la fenestration qui peuvent survenir.

D'un point de vue biologique, le principal avantage d'une procédure sans lambeau est la préservation du périoste et du plexus supra-périosté et par conséquent l'apport sanguin à l'os alvéolaire est maintenu (10). Certaines études cliniques suggèrent que la chirurgie sans lambeau permet d’éviter la perte osseuse marginale (11). Une méta-analyse récente a comparé la perte de l'os marginal et le taux de survie des implants entre les procédures sans lambeau et avec lambeau. Ils n'ont trouvé aucune différence statistiquement significative entre les deux, concluant que le choix avec ou sans lambeau devrait être choisie pour le confort du patient, le besoin d'accès et d'augmentation ainsi qu’en fonction du niveau d'expérience du chirurgien (12).

Une étude de série de cas a comparé les altérations des tissus mous du maxillaire antérieur qui ont été réhabilités par la pose immédiate d'implants ou par un traitement implantaire conventionnel (13). La mise en place immédiate de l'implant a été réalisée avec ou sans lambeau. Seize patients ont été traités avec pose immédiate d'implants et 23 avec un traitement conventionnel. Le groupe de mise en place immédiate des implants n'a connu que 7 % de récession, tandis que dans le groupe témoin, la récession était d'environ 43 %. Spécifiquement, l'approche sans lambeau a eu beaucoup moins de récessions que l'approche avec lambeau à la 26e semaine.

Par ailleurs, la chirurgie guidée est de plus en plus utilisée en particulier dans ce genre de situation, cependant il faudrait rester très vigilant car la précision de cette approche n’est pas parfaite (14). Nous savons déjà qu’il y a des marges d’erreurs au niveau du cone beam de l’ordre de 0,6mm ensuite les imprimantes 3D ont aussi un manque de précision qui varie entre 0,25 et 0,5mm. Ceci veut dire qu’à l’issue d’une planification, la marge d’erreur peut varier entre 0,85 et 1,1mm et que nous ne sommes pas à l’abri de complications. Par conséquent, la question se pose si la chirurgie guidée ne serait pas plutôt réservée aux chirurgiens expérimentées? Cependant, le respect rigoureux des différentes étapes nécessaires à l’élaboration de ces guides permettront de réduire au mieux les marges d’erreur.

Comblement de l'espace entre l'implant et l'os vestibulaire

Dans la littérature, de nombreuses études examinent diverses approches pour traiter l'espace résiduel entre la surface de l'implant et les parois alvéolaires en cas de pose immédiate de l'implant. De nombreuses études animales ont mesuré la quantité d'os en contact direct avec l'implant ; elles ont constaté que la formation d'os spongieux ne se produit qu'après 4 mois avec un espace maximum entre l'implant et l'os vestibulaire de 1-1,25 mm (15). Le degré de contact os-implant après la mise en place immédiate était de 70 % à la mandibule et de 64,8 % au maxillaire supérieur, ce qui était semblable à celui observé pour les implants placés dans des sites guéris et pour d’autres auteurs était de 61,4% avec 3,2 mm de tissu conjonctif supra-crestal (16).

Wilson et al. (17), dans un modèle humain, ont constaté que le taux moyen de contact os-implant était plutôt de 50 % avec un espace de 1,5 mm. Ce taux a été réduit dans les cas avec un écart de 4 mm.

La résorption osseuse après extraction dentaire n'est pas réduite par la mise en place immédiate de l’implant mais est influencée par la position apico-coronaire et vestibulo-palatine de l’implant ainsi que par son axe. Néanmoins, peu de preuves existent quant à l’effet du comblement au niveau de ce gap avec des résultats disparates selon le type de comblement. L'os bovin déprotéinisé semble celui qui a montré le plus de résultats intéressants. Il a été analysé dans des études animales et humaines dans des sites post-extractionnels et a révélé des propriétés ostéoconductrices avec néoformation osseuse (18).

Récemment, Rosa et collaborateurs (21), ont proposé une approche originale associant à l'extraction implantation immédiates en présence d'une perte partielle de la table osseuse vestibulaire, un comblement du défaut par une triple couche (conjonctif, os cortical et spongieux) prélevée au niveau de la tubérosité avec des résultats intéressants.

Augmentation des tissus mous

L'absence de table osseuse vestibulaire et la présence d'un biotype parodontal fin sont considérées comme des facteurs de risque de récession des tissus péri-implantaires (8). Notre objectif étant de recréer une restauration naturelle, on tente de réduire les facteurs de risque potentiels qui pourraient entraver l’atteinte du résultat escompté. Pour cela, nous recommandons dans le secteur antérieur le comblement osseux du gap avec de préférence de l’os d’origine bovine et l'épaississement des tissus mous afin d’assurer aussi une stabilité dans le temps.

Pour l'épaississement des tissus mous, différentes techniques ont été proposées, mais nous privilégions la greffe conjonctive enfouie par tunnelisation qui sera systématisée en présence d’un biotype fin souvent associé à un os fasciculé plus fin et sur lequel on notera plus de récessions. Les greffes de tissu conjonctif seules épaississent les tissus mous et, en même temps, compensent la contraction tissulaire inévitable après une extraction dentaire, ce qui conduit à des résultats esthétiques optimaux. Une revue systématique récente a révélé qu'une combinaison de mise en esthétique immédiate et de greffe de tissu conjonctif permet une meilleure stabilité de la gencive marginale et épaissi les tissus mous péri-implantaires (19).

D’ailleurs, notre groupe a publié récemment une étude clinique montrant après extraction implantation et mise en esthétique immédiates dans le secteur antérieur, soit une stabilisation du PES (Pink Esthetic Score) soit une amélioration de celui ci après 4 ans de suivi moyen (20).

Les avantages d’un point de vue esthétique

L’implantation immédiate ne réduit pas la résorption osseuse par contre la mise en place immédiate d'implants peut aboutir à des résultats esthétiques favorables uniquement par la combinaison de différents facteurs;

Diagnostic pré-opératoire soigneux qui comprend l'évaluation de la morphologie du processus alvéolaire et du biotype parodontal,
Planification chirurgicale pour guider la pose de l'implant et pour gérer l'espace péri-implantaire,
Planification chirurgicale des tissus mous pour être le moins invasif par la technique sans lambeau et par l’éventuel épaississement des tissus mous.
La mise en esthétique immédiate joue un rôle important aussi dans le conditionnement des tissus mous pendant la cicatrisation et dans la réduction aussi de la durée globale du traitement.

Présentation du cas clinique et plan de traitement

Une femme de 52 ans nous est adressée pour le remplacement de sa 11. La patiente est en bonne santé général et a subi un choc dans le secteur antérieur 5 ans auparavant qui a expulsé sa dent ré-implantée depuis. Un traitement endodontique avait été réalisé juste après l’incident (Fig 1a et b). Elle se présente chez son praticien traitant qui note une infection et une résorption radiculaire au niveau du tiers apical de la dent posant l’indication de l’extraction de la dent.

Figure 1a et b: La patiente ayant subi une ré implantation et un traitement endodontique de sa dent 11 (Dr Hervé Uzan) expulsée 5 ans auparavant, se présente avec une résorption radiculaire.

Le sourire de la patiente découvre ses papilles ainsi qu’une partie des collets (Fig 2), l’examen clinique révèle en effet une fistule vestibulaire et le sondage clinique montre une poche en vestibulaire de 6 mm (Fig 3 et 4 ).

Figure 2 : Le sourire forcé de la patiente découvre largement et laisse apparaitre les papilles et la majorité des collets du secteur antérieur maxillaire.

Figures 3 et 4 : L’examen clinique montre une tuméfaction vestibulaire inflammatoire. La gencive marginale reste saine et alignée avec la dent symétrique.

L’analyse de la radio panoramique montre quelques restaurations qui ne semblent pas poser de problèmes particulier et aucun signe radiographique ou clinique ne nous amène à pousser plus loin l'investigation parodontale (Fig 5). Le cone beam révèle une perte partielle de la table vestibulaire ainsi qu’un volume osseux relativement réduit par d’une part cette résorption osseuse partielle et d’autre part la proximité du canal incisif (Fig 6).

Figure 5 : La radio panoramique montre globalement une bouche saine et révèle assez clairement des signes de résorption radiculaire sur la 11.

Figure 6 : On peut noter sur l’examen cone beam une crête osseuse peu large, un canal incisif assez volumineux ainsi qu’une table vestibulaire partiellement résorbée.

Nous posons l’indication de l’extraction implantation immédiate associant un comblement osseux autogène associé à une augmentation des tissus mous à l’aide d’une greffe conjonctive enfouie.

La partie coronaire de la dent étant pratiquement intacte, elle nous sert de guide pour la planification numérique que nous réalisons à l’aide du logiciel DTX studio implant (Nobel Biocare). Au préalable, une empreinte optique est réalisée puis matché avec l’acquisition du cone beam. A partir de ces données un guide numérique « full guided » est imprimé en vue de l’intervention (Laboratoire Barret) (Fig 7 à 9).

Figures 7 à 9 : La planification implantaire a permis d’optimiser la position de l’implant vis à vis de la future restauration et de générer un guide chirurgical « full guided ».

Procédure chirurgicale et prothétique

L’extraction est réalisée de la façon la plus atraumatique possible après avoir séparé la dent longitudinalement puis le forage ainsi que la mise en place de l’implant (NobelActive 3,5x13mm, Nobel Biocare) sont réalisés à l’aide du guide chirurgicale numérique (Fig 10 et 11).

Figure 10 : L’extraction se fait de la façon la moins traumatique possible en commençant par couper la racine longitudinalement.

Figure 11 : La mise en place de l’implant est guidée, noter sa position palatine, son axe émergeant au niveau du futur cingulum ainsi que l’espace aménagé entre le col implantaire et la table vestibulaire.

Un prélèvement ostéo-muqueux est réalisé au niveau de la tubérosité droite puis les parties molle et dure sont séparées (Fig 12). Nous récupérons la partie osseuse cortico-spongieuse que nous tassons dans la cavité vestibulaire (21), elle est plaquée à l’aide d’un point en U qui passe en vestibulo-palatin. Inspirée de la technique de Rosa (2014), cette approche semble donner aussi de bon résultats notamment en termes eshétiques.

Figure 12 : Prélèvement osseux cortico-spongieux au niveau de la tubérosité placé en regard de l’implant dans l’espace résiduel laissé libre par la racine extraite et la résorption partielle de la table vestibulaire.

Un tunnel est réalisé côté vestibulaire sans aucune incision et en gardant les papilles intactes. Après avoir désépithélialisé le greffon prélevé au niveau du palais droit (Fig 13 et 14), il est inséré dans ce tunnel et fixé à l’aide de 3 points en U (Fig 15).

Figure 13 : Prélèvement gingival superficiel épithélio-conjonctif au niveau du palais et désépithélialisé sur la table.

Figure 14 : Le site donneur gingival provenant du palais, est recouvert d’une gélatine (Gelatemp de Roeko) plaqué par un point croisé.

Figure 15 : Le conjonctif issu du palais est inséré dans le tunnel réalisé sans incisions puis fixé par des points discontinues en U (Polypropylène 6/0, IPP Pharma).

Un composant provisoire en titane anti-rotationnel est placé sur l’implant puis à l’aide d’une coque réalisée au préalable, la provisoire est adaptée, façonnée et polie puis transvissée à 35 Ncm (Fig 16 et 17).

Figure 16 : Une couronne provisoire évidée et réalisée au préalable au laboratoire, est connectée sur un composant provisoire placé directement sur l’implant puis terminée et polie en dehors de la bouche sur une réplique d’implant (Prothèse Dr Pascal Zyman).

Figure 17 : A la fin de cette même séance, la provisoire immédiate est vissée directement sur l’implant et ajustée de façon à éviter tout contact occlusal statique et dynamique.

Suivi et finalisation du traitement

La patiente reçoit des instructions postopératoires classiques avec en plus des consignes strictes de ne pas solliciter la dent provisoire pendant 6 semaines.

Le contrôle à 2 semaines permet de déposer les points de sutures et de vérifier la bonne cicatrisation tant au niveau de la temporisation immédiate qu’au niveau du site donneur (Fig 18 et 19).

Figures 18 et 19 : Contrôle à 2 semaines montrant une intégration du greffon conjonctif et une cicatrisation de seconde intention en bonne voie au niveau du site donneur.

Nous re convoquons la patiente pour un contrôle supplémentaire réalisé à 6 mois et qui montre un implant bien intégré, une muqueuse péri-implantaire saine et en harmonie avec les dents naturelles adjacentes. Le niveau de la muqueuse marginale ainsi que le galbé vestibulaire sont alignés avec celui des dents voisines, la texture et la couleur de cette muqueuse sont semblables à la gencive environnante (Fig 20 et 21). Le profil d’émergence autour de l’implant semble aussi en adéquation avec celui d’une incisive centrale naturelle.

Figures 20 et 21 : Le contrôle à 6 mois, montre une muqueuse péri-implantaire harmonieuse avec les dents voisines et un environnement permettant d’entamer la phase définitive.

Ceci a permis de passer à l’étape suivante et réaliser une couronne transvissée armature zircone Procera (Nobel Biocare) stratifiée avec un résultat satisfaisant tant au niveau du blanc que du rose (Fig 22).

Figure 22 : L’aspect de la restauration implantaire définitive ainsi que celui de la muqueuse péri-implantaire ont permis de remplir nos objectifs, à savoir donner satisfaction à la patiente et lui rétablir un aspect naturel de sa dent perdue (Prothèse Dr Pascal Zyman, Laboratoire High Ceram).

Le contrôle radiographique à 1 an montre un niveau osseux marginal stable et un remodelage osseux physiologique (Fig 23).

Figure 23 : Rétro-alvéolaire de contrôle de la couronne transvissée avec un niveau osseux stabilisé au niveau du col ou légèrement plus coronaire.

Conclusion

L’extraction implantation et mise en esthétique immédiates dans la zone antérieure est une avancée incontestable dans la dentisterie d’aujourd’hui. Néanmoins, les résultats sont influencés par de nombreux facteurs chirurgicaux et prothétiques.

La temporisation immédiate influence positivement le résultat esthétique. Les procédures sans lambeaux réduisent l'inconfort chirurgical. Il est important de combler l'espace entre l'implant et la table vestibulaire avec un biomatériau peu ou pas résorbable pour mieux contrôler la résorption osseuse post extractionnelle. L’apport de l’os autogène cortico-spongieux dans certaines situations est sans doute une nouvelle avancée aussi pour les cas compromis, cependant nécessite encore plus de recul. En présence d'un biotype fin et d’une résorption osseuse partielle, l'augmentation des tissus mous est fortement recommandée.

Une sélection minutieuse des cas est la clé du succès clinique. L’extraction implantation et mise esthétique immédiates doit être réservée à certains types de patients. Le clinicien devrait évaluer la difficulté du cas par rapport à son expérience et ne pas exclure une mise en place différée précoce ou retardée de l'implant.

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