La Mise en Charge Immédiate, une solution de confort pour le patient 28 juin 2017

La Mise en Charge Immédiate, une solution de confort pour le patient.

Dans ce numéro de la « Lettre de l’IFCIA » nous traitons une réhabilitation orale complète à partir d’extractions dentaires multiples, la mise en place des implants, la MCI, et la construction prothétique d’usage. L’utilisation de protocoles simples et précis nous a permis d’optimiser la restauration de la fonction masticatrice et les enjeux esthétiques réclamés par la patiente

Anamnèse et examen clinique

Mme G.P, âgée de 57 ans, consulte pour des désagréments quotidiens permanents. Elle éprouve une difficulté à la mastication. Ses reconstructions prothétiques fixes se descellent en permanence et ne lui conviennent plus aussi bien fonctionnellement qu’esthétiquement. L’historique médical souligne un passé de consommatrice de tabac.

En date d’aujourd’hui, les doléances de la patiente sont « de pouvoir manger et sourire normalement ». Cette demande, en regard des données anatomiques présentes, relève le niveau d’exigence.

A l’examen exo-buccal, on note un visage ovalaire, une amplitude et un chemin d’ouverture et de fermeture buccal rectilignes et satisfaisants. Les ATM sont asymptomatiques. (Fig. 1a et b).

Figure 1a et 1b : Au sourire normal de la patiente l’arc de cupidon sur la lèvre supérieure disparaît. On observe des lèvres étirées, fines, laissant apparaître un mur gingival imposant et un dégagement des faces vestibulaires des dents maxillaires atteignant les molaires. Le challenge esthétique est confirmé.

L’analyse esthétique révèle un sourire gingival large (ligne du sourire haute) et une légère déviation des milieux inter-incisifs. On note que l’étage inférieur de la face est légèrement augmenté.

A l’examen endo-buccal la gencive inflammatoire est associée à de la plaque, du tarte, des récessions multiples, et des éléments prothétiques du bridge maxillaire en surcontour. La ligne des collets est irrégulière. (Fig. 2a, b et c).

Figure 2a, 2b,et 2c : L’absence de la matérialisation de la ligne de plus grand contour au niveau incisif et canin montre des dents longues peu animées. Les incisives centrales sont asymétriques. Les proportions volumétriques sont incohérentes avec les latérales.

Sur le plan dynamique, l’occlusion est stable. La construction prothétique réalisée précédemment assurait un calage, un centrage et un guidage canin en latéralité. Le trajet du guidage antérieur en propulsion est régulier.

L’état parodontal signe une gingivite associée à la présence de poches profondes avec des pertes d’attaches pouvant aller jusqu’à 9 mm. Le biotype parodontal est relativement épais.

Mesure des pertes d'attache et examens radiologiques

Figure 3 : La mesure des pertes d’attache nous oriente vers le diagnostic d’une parodontite chronique généralisée sévère.

Un bilan long cône et une radiographie panoramique permettent d’objectiver une perte osseuse horizontale sévère, ainsi que la présence de lésions carieuses profondes et de lésions endodontiques au niveau des piliers du bridge maxillaire. Ces dents sont non conservables.

A la mandibule, on note une perte osseuse horizontale jusqu’au tiers apical notamment au niveau des incisives ainsi qu'une atteinte de la furcation au niveau de la 46.

Figure 4a et 4b: Les radiographies panoramique et longs cônes objectivent l’étendue des délabrements radiculaires ainsi que la perte osseuse parodontale. L’os résiduel sous sinusien est réduit en première lecture.

Le CBCT maxillaire montre une qualité et une quantité d’os limitées mais autorisant l’indication d’extractions et implantations immédiates. (Fig. 5).

Figure 5 : Sur le Cône Beam les corticales vestibulaires et palatines du secteur maxillaire antérieur sont présentent et continues. L’espace médullaire est juste suffisant pour la mise en place d’implants de diamètre adapté.

Plan de traitement

Récapitulons quelques points clés qui vont nous guider pour établir le plan de traitement :

• Ligne du sourire haute que la patiente souhaite conserver,
• Hygiène buccodentaire insuffisante,
• Parodontite chronique sévère,
• Pronostic réservé pour les dents maxillaires et les incisives mandibulaires,
• Volume osseux adéquat pour une implantation immédiate.

Au niveau dentaire, une réhabilitation complète du maxillaire est nécessaire, contrairement à la mandibule qui ne nécessite qu’une réhabilitation partielle.

Le plan de traitement se compose ainsi d’un traitement parodontal approfondi en première étape. Puis à 3 mois, on réalise la préparation pré-prothétique préalablement à l’implantation immédiate au maxillaire et à la mandibule. A 4 mois, les bridges provisoires sont réévalués. A 6 mois la réalisation des bridges d’usage peut-être entreprise.

Traitement

Lors de la thérapeutique parodontale d’assainissement, les molaires maxillaires sont extraites et le bridge est sectionné. Ainsi la phase pré-prothétique débute. Il est nécessaire d’inclure l’essayage d’un montage de dents en résine sur une base en cire pour visualiser une ligne des collets du secteur antérieur en harmonie avec la ligne du sourire. On note à ce stade la nécessité de raccourcir les futures incisives mandibulaires.

Le montage initial réalisé sur articulateur est validé en bouche. Des adjonctions sont prévues pour positionner, avec l’agrément de la patiente, la ligne des collets à l’endroit souhaité. (Fig. 6a, b et c) (Fig. 7a, b et c).

Figure. 6a : Sur l’articulateur, la clé en silicone permet d’enregistrer la position du bord incisif des dents maxillaires antérieures. On utilisera cette référence pour le montage directeur.

Figure 6b et 6c: L’utilisation de coquilles en résine sur le modèle en plâtre permet de positionner les collets par rapport à la lèvre supérieur.

Figure 7a et 7b : Le montage est essayé en bouche et la ligne des collets est améliorée en rapport avec la lèvre supérieure à l’aide de résine type Unifast (GC®). Ce premier essai permet de valider avec la patiente sa future ligne du sourire.

Figure 7c : La courbe occlusale des incisives mandibulaires est reprise et idéalisée.

Le rapport intermaxillaire enregistré doit être impérativement reproductible, réitératif et bien choisi dans les 3 plans de l’espace. Ceci permettra le jour de la MCI de retrouver ce même RIM , épargnant ainsi des contraintes biomécaniques nocives pour les implants.

Ces données, conservées par le prothésiste, vont permettre de réaliser un montage directeur polymérisé. Il servira de guide chirurgical pour la position des implants dans le couloir prothétique, puis de porte empreinte pour la mise en charge immédiate. (Fig. 8 a et b)

Fig. 8a et 8b : A partir du montage directeur, un guide chirurgical en résine transparente est réalisé. Il s’agit d’un guide pour une chirurgie totalement guidée avec des canons pour le forage et l’insertion des implants.

Comme observé sur le CBCT, le volume osseux est suffisant pour réaliser une extraction implantation et mise en charge immédiate. Les 13, 14 et 23 sont extraites par une approche atraumatique.

Une incision crestale de 17 à 27 avec des décharges postérieures permet de lever un lambeau de pleine épaisseur. (Fig. 9 a et b)

Fig. 9a et 9b : Avulsion atraumatique des dents restantes et levée d’un lambeau de pleine épaisseur sur toute la crête avec des décharges au niveau de 17 et 27.

Une petite fenêtre est réalisée côté gauche afin d’objectiver la paroi médiale du sinus évitant ainsi son effraction lors de la pose de l'implant en 25 qui sera incliné distalement.

Le guide désinfecté est positionné à l’aide d’une clé d’occlusion en résine. Il est vissé afin d’avoir une bonne fixité durant l’intervention. Il s’agit d’un guide avec des canons de forage (Nobel Guide®) pour réaliser une chirurgie guidée. Six implants Nobel Active® (Nobel Biocare) sont positionnés au niveau du secteur antérieur avec une stabilité primaire d’au moins 35 N.cm autorisant la mise en charge immédiate. (Fig. 10a à d). Des piliers intermédiaires coniques (Multi Unit Abutment, Nobel Biocare) sont serrés à 35 N.cm (Fig. 11) et les transferts d’empreinte sont mis en place. (Fig. 12). Les sites d’extraction sont comblés avec du Bio-Oss® (Geistlich). Des sutures discontinues résorbables 5/0 (Velosorb, IPP Pharma) permettent de rapprocher les berges de la plaie.

Figure 10a, 10b, 10c et 10d : Le guide chirurgical est positionné en occlusion à l’aide d’une clé rigide en résine. Il est important de s’assurer de son bon positionnement. Il est fixé à l’aide d’une vis d’ostéosynthèse au niveau du vestibule au-dessus de 11 et 21 puis le forage est réalisé et les implants placés à travers les canons de forage adaptés.

Figure 11: Les implants sont posés dans le couloir prothétique au niveau des sites 11, 21, 13, 23 et au niveau de 15 et 25. Les canons sont meulés et les piliers coniques (Multi Unit Abutement, Nobel Biocare®) sont mis en place.

Figure 12 : Le lambeau est refermé avec des points de sutures discontinus autour des transferts mis en place.

Les transferts connectés, une feuille de digue est mise en place pour protéger la muqueuse et isoler les fils de suture. Le guide est repositionné en évitant toute interférence avec les transferts. La création de fenêtres vestibulaires va permettre d’injecter la résine composite pour solidariser les transferts entre eux. L’empreinte est prise en occlusion. Dès que la résine est polymérisée, bouche ouverte, on rajoute de la résine composite au niveau des déficits. A la fin de cette étape, on dévisse les transferts et on place les coiffes sur les piliers coniques. (Fig. 13 a, b, et c).

Figure 13a et 13b : A présent le guide va servir de porte en empreinte. Une feuille de digue est positionnée pour protéger le lambeau. On vérifie que les transferts ne dépassent le bord occlusal du guide. On fait serrer le patient en occlusion sur la clé en résine. Des perforations sont réalisées sur le guide en regard des transferts. La résine composite est injectée au ce niveau pour relier les transferts entre eux.

Figure 13c : Le guide est retirée et on complète les manques. L’occlusion est réindexée directement sur le guide avec de la résine Duralay.

L’empreinte est envoyée au prothésiste qui va ainsi utiliser toutes ces données pour réaliser le bridge provisoire dans le délai le plus court; dans notre situation il sera fourni le lendemain.

Ce bridge provisoire est posé 24H après l’intervention. Il est transvissé en bouche sur les piliers MUA. (Fig. 14).

Fig. 14 : Le bridge transitoire implanto-porté est mise en place 24 heures plus tard. Une légère équilibration occlusale est réalisée afin de répartir les contacts de façon homogène.

La patiente gardera cette prothèse pendant 6 mois. Il est indispensable de revoir la patiente sur une fréquence de 15 jours et de 6 semaines après la MCI.

Trois mois après la chirurgie au maxillaire débute la réhabilitation à la mandibule. Les 45 et 46 sont extraites parallèlement aux incisives mandibulaires Rappelons-le que ces dents, de 32 à 42, sont atteintes d’une parodontite terminale. (Fig. 15 et 16).

Figure 15 : Cône Beam du secteur mandibulaire antérieur. Le volume osseux permet une extraction implantation immédiate.

Figure 16 : Cône Beam du secteur 4 au niveau de 45 et 46. Le nerf alvéolaire est à distance. La perte osseuse observée au niveau de 46 nous confirme qu’une ROG sera nécessaire.

Pour le secteur antérieur, une chirurgie sans lambeau est retenue. Les extractions implantations temporisations immédiates sont exécutées. Pour réaliser cette intervention on construit sur le modèle de travail un bridge provisoire avec des dents du commerce noyées dans de la résine. Les perforations sont réalisées en regard de la future position des implants. Des cylindres en titane (composants provisoires) sont ajustés au niveau des perforations. La chirurgie est canalisée en fonction des perforations du bridge. (Fig. 17) (Fig. 18a à c).

Figure 17: Vue occlusale des composants provisoires connectés sur 3 implants posés à l’aide du bridge provisoire sans lever de lambeau. Il s’agit de 3 implants Branemark MK3® (Nobel Biocare) de petit diamètre à connexion externe.