Extraction, implantation et mise en esthétique immédiate dans le secteur incisif maxillaire. Gestion d’une fenestration par ROG. 28 septembre 2016

Extraction, implantation et mise en esthétique immédiate dans le secteur incisif maxillaire. Gestion d’une fenestration par ROG.

L’extraction implantation immédiate est une évolution thérapeutique prescrite en implantologie orale. Elle permet d’allier fonction et esthétique à travers une temporisation immédiate rigoureuse reposant sur des protocoles précis et nécessaires pour l’intégration implantaire. Cette solution, quand elle est retenue dans les secteurs antérieurs, constitue une approche rassurante et élégante pour le patient respectant ainsi son bien- être physique et moral.

Nous exposerons dans ce numéro un cas clinique nécessitant une restauration incisive - implant et dent - avec temporisation immédiate, associé au traitement d’une large fenestration vestibulaire traitée par régénération osseuse guidée (ROG).

Anamnèse

La patiente, Mme D. âgée de 32 ans, en bonne état de santé générale, qui ne fume pas, se plaint d’infections récurrentes au niveau des incisives maxillaires. La patiente a une forte demande esthétique et souhaite remplacer les couronnes des 11 et 21 qui ont « un antécédent de fracture ».

Examen clinique

À l’examen exobuccal, la patiente présente une ouverture buccale régulière et rectiligne, une ligne du sourire haute laissant apparaître un mur gingival maxillaire qu’il est important de prendre d’emblée en considération. On remarque aussi un manque d'harmonie entre la forme et le volume des incisives et l'aspect ovalaire du visage (Fig.1a et b).

Figure 1a et 1b : Les vues exobuccales montrent un sourire gingival étendu jusqu’aux molaires. Il est tourmenté par un rapport quantité de blanc et de rose très déséquilibré. Le volume et la forme des dents sont en désaccord avec la géométrie ovalaire du visage.

À l’examen endobuccal, l’occlusion est une classe 1 canine gauche, tandis que la canine mandibulaire droite est en inversé d’articulé. Cette situation ne génère pas à ce jour de troubles musculaires et/ou articulaires. En occlusion dynamique, la patiente présente un guidage antérieur fonctionnel, une fonction canine à gauche et une fonction de groupe à droite. Par ailleurs, cliniquement on note une absence de caries.

L’ observation parodontale (Fig. 2) montre une inflammation gingivale généralisée modérée à sévère notamment au niveau des couronnes provisoires en 11 et 21, un biotype épais et un contrôle de plaque qui n’est pas optimal. La 11 présente des poches parodontales profondes au sondage.

Figure 2 : Vue endobuccale avec le relevé topographique des poches. On note une recession classe 2 de Miller sur la 13, un sondage profond sur la 11, et un biotype gingival maxillaire épais.

Le bilan esthétique du secteur antérieur maxillaire montre un sourire gingival large découvrant des proportions dysharmonieuses entre les incisives, des niveaux des collets irréguliers et des papilles turgescentes et disgracieuses (Fig. 3).

Figure 3 : La vue centrée sur le secteur incisivo-canin maxillaire montre une gencive rouge et œdématiée, des papilles turgescentes et courtes, mais une gencive kératinisée importante soulignant bien le piqueté en « peau d’orange ». L’analyse de ces éléments est importante pour la prévisibilité des résultats finaux.

Examen Radiologique

Sur la radiographie panoramique (Fig. 4), on remarque un niveau osseux régulier et continu aussi bien maxillaire que mandibulaire signant une absence de pathologie parodontale. Toutefois, on note une lésion inflammatoire péri-radiculaire d’origine endodontique (LIPOE) en rapport avec la 11. Elle est objectivée avec une radiographie rétro alvéolaire (Fig. 5). On note aussi la présence de récidives carieuses sur les dents numéro 26 et 27.

Figure 4 : Sur la radiographie panoramique initiale on note plusieurs restaurations coronaires et corono-radiculaires ainsi qu' une continuité dentaire sur les arcades. Les 18 et 28 sont incluses. Le niveau osseux est régulier. Au niveau de la 11 on remarque la présence d’une image apicale.

Figure 5 : Sur la rétro alvéolaire on confirme la lésion apicale sur la 11, la racine est courte et laisse un volume osseux important au – delà de la lésion apicale. Les 11 et 21 sont restaurées avec des couronnes provisoires à ancrages radiculaires. Les septums osseux interdentaires sont présents.

L' examen tomographique 3D type CBCT (Fig. 6) confirme cette LIPOE et montre un volume osseux suffisant permettant la mise en place d’un implant simultanément à l’extraction de la 11 malgré une certaine discontinuité de la table V qui est d’une extrême finesse.

Figure 6 : L’ examen CBCT matérialise la perte partielle en position haute de la table osseuse vestibulaire très fine ; mais le niveau cervical est intact permettant ainsi de réaliser une extraction implantation immédiate dans de bonnes conditions.

Diagnostic

La patiente présente :

• Sur le plan parodontal une gingivite généralisée modérée induite par la plaque.
• Sur le plan dentaire un abcès récurrent au niveau de la 11 avec un mauvais pronostic pour cette dent ; néanmoins il persiste un volume osseux résiduel permettant une extraction et implantation immédiate.
• Sur le plan esthétique une dysharmonie des niveaux des collets et des papilles perturbant l’aspect du sourire.

Plan de traitement

• J 0 : Thérapeutique parodontale initiale

Cette étape vise à ramener les indices de plaque et d’inflammation à un niveau zéro assurant ainsi la stabilité des tissus mous gingivaux. La mise en place des techniques d’hygiène adaptées et l’assistance du patient dans leurs applications est indispensable avant d’entreprendre tout traitement implantaire. Dès que l’objectif est atteint, une séance de détartrage / surfaçage radiculaire est programmée.

• À 2 mois : EITI (Extraction Implantation Temporisation Immédiate) + ROG + greffe de conjonctif

L' extraction de la 11 est faite par une approche atraumatique (Fig. 7a et 7b). Le site est ensuite cureté minutieusement, avivé, désépithélialisé à l'aide d'une fraise diamantée et irrigué à la Bétadine. Un implant Nobel Active NP 3.5 x 15 mm (Nobel Biocare) est posé en s’encrant le plus intimement à la paroi palatine laissant ainsi un espace vestibulaire entre la corticale et la face vestibulaire de l’implant permettant un comblement à l’aide d’os allogénique (BioBank) (Fig. 8). Cette approche permet de créer une épaisseur osseuse vestibulaire stable pour un résultat satisfaisant sur le long terme. L’ utilisation d’un implant de faible diamètre, d’une connexion conique, du concept plateform-switching, et l’adjonction de tissu mou génère une stabilité morphologique locale et facilite le contrôle du profil d’émergence prothétique pour un meilleur résultat esthétique.

Figures 7 a et b : La 11 est retirée par fragmentation afin d’éviter des fractures des parois osseuses résiduelles.

Figure 8 : L’implant en 11 est mis position idéale à 3mm en dessous du rebord gingival et collé à la paroi palatine pour avoir une émergence au niveau du futur cingulum et pouvoir réaliser une prothèse vissée. L’espace résiduel vestibulaire est comblé par de l'os allogénique (BioBank).

La deuxième étape de cette intervention s’intéresse au traitement de la fenestration apicale. Un lambeau de pleine épaisseur est soulevé à distance du collet après avoir réalisé une incision para-marginale afin de ne pas créer de récession gingivale (Fig. 9) et une régénération osseuse guidée est effectuée (Fig. 10).

Figure 9 : Vue de l’incision réalisée au delà de la gencive marginale montrant la fenestration apicale et exposant la paroi osseuse en cervical.

Figure 10 : Le comblement assure un remplissage total du volume osseux manquant et afin de maintenir les particules en place une membrane résorbable (Bio-Gide, Geistlish) est fixée à l’aide d’un clou en position apicale.

Et enfin pour le remaniement des tissus mous, un greffon conjonctif prélevé (Fig. 11) au niveau de la tubérosité droite et placé contre la paroi interne de la gencive marginale côté vestibulaire et proximale. Des points simples et discontinus avec un fil de suture non monofilament 6/0 résorbable (Surgipro, IPP Pharma) participent à la fixation du greffon et à la fermeture hermétique du lambeau.

Figure 11 : Vue occlusale du composant provisoire connecté à l’implant et sortant dans le couloir prothétique légèrement en palatin pour la réalisation d’une prothèse vissée. Le greffon de conjonctif, plus en vestibulaire, permet de créer un relief muqueux épais important pour le résultat esthétique.

L' implant posé dans de bonnes conditions et la stabilité primaire suffisante étant assurée, une provisoire immédiate transvissée est réalisée juste après l'intervention. Elle sera serrée à 20Ncm, est mise strictement en sous occlusion statique et dynamique (Fig. 12 et 13). Elle assure exclusivement la temporisation esthétique. Des recommandations sont données à la patiente afin de ne pas mastiquer sur la dent provisoire pendant une période de 2 mois minimum.

Figure 12 : La rétro alvéolaire de contrôle montre la morphologie conique de l’implant et sa position centrée respectant les septums osseux futurs soutien des papilles.

Figure 13 : La vue clinique vestibulaire à 2 semaines lors des déposes sutures. Le processus de remaniement tissulaire est en cours. La patiente a radicalement amélioré son niveau de contrôle de plaque et d’hygiène.

• RDV de contrôle et réglages esthétiques

La patiente est invitée à se présenter aux contrôles à une semaine, puis à deux semaines pour la dépose des sutures, puis à 3 mois pour un contrôle intermédiaire associé à une gingivoplastie et le réaménagement des provisoires afin de guider la maturation de la muqueuse et obtenir un profil d’émergence avec une progression papillaire esthétique (Fig. 14).

Figure 14 : Vue clinique vestibulaire

à 6 mois avec les couronnes provisoires modifiées. L’intégration tissulaire est

presque totale en apicale. Les papilles continuent leur remodelage.

• À 6 mois réalisation des prothèses d’usage sur 11 et 21

Les couronnes définitives sont réalisées 6 mois après la pose de l’implant. Le profil d’émergence obtenu (Fig. 15) grâce à la prothèse provisoire va être enregistré afin d’obtenir une intégration esthétique optimale de la couronne définitive.

Figure 15 : Le profil d’émergence obtenu par

guidage avec les provisoires assure une émergence progressive et esthétique

dans cette zone transgingivale. On remarque le galbé vestibulaire obtenu.

Pour la reproduction du profil d’émergence obtenu on utilisera la « méthode indirecte ». La forme de la couronne provisoire et le profil d’émergence sont enregistrés dans un silicone. Puis, l‘utilisation d’un transfert d’empreinte personnalisé avec de la résine Duralay est réalisé à partir du moule. Le tout est ensuite porté en bouche après désinfection et est fixé sur l’implant (Fig. 16). Une empreinte double mélange est réalisée (Fig. 17). Le prothésiste est ainsi en possession de l’ensemble des éléments permettant de créer une couronne définitive occupant le lit alvéolaire et épousant parfaitement la muqueuse péri implantaire (Fig. 18, 19, 20, 21a, 21b, 21c).

Figure 16 : Le transfert d’empreinte connecté à l’implant avec la résine Duralay épouse le profil d’émergence. Il permet d’éviter l’effondrement des tissus mous lors de l’empreinte.

Figure 17 : L’ empreinte à « ciel ouvert » de l’arcade complète en double mélange transfert en place permet de prérégler sur l’articulateur les mouvements dynamiques et leur composante horizontale pour minimiser les contraintes imposées par ces forces au niveau de l’implant.

Figure 18 : Les couronnes définitives de 11 et 21 en bouche. On note une belle intégration tissulaire, cependant une fistule gingivale persiste laissant un aspect légèrement disgracieux.

Figure 19 : Rétro alvéolaire avec les couronnes définitives en place.

Figure 20 : La gingivoplastie à l’aide d’une fraise permet d’éliminer l’épithélium de surface et de créer une colonisation de la plaie par migration des cellules périphériques. Un fondu chromatique tissulaire est obtenu, il améliore l’aspect des tissus gingivaux.

Figures 21 a, b et c : Le résultat final objective une intégration tissulaire satisfaisante en créant des proportions de blanc et de rose agréables visuellement. Les lignes de plus grand contour coronaires visibles de profil marquent les convexités des surfaces dentaires. (prothèses: Dr. Richard MASSIHI).

Discussion

L’ extraction implantation et temporisation immédiate (EITI) pour les restaurations unitaires est une technique qui a fait ses preuves. Les taux de survie implantaire et les résultats esthétiques sont équivalents aux techniques conventionnelles (Benic et al. 2014, Chen et al. 2014, Cosyn et al. 2013).

Afin de garantir un meilleur rendu esthétique et réduire le risque de récession tissulaire en vestibulaire Lin et al. (2013) dans une revue systématique recommandent de placer l’implant plus en palatin/lingual, d’utiliser des connections à plateform-switching, d’avoir une approche sans lambeau, de combler le gap entre l’implant et la paroi osseuse vestibulaire, de réaliser une greffe de conjonctif et de mettre en place immédiatement une couronne provisoire.

Antoun et al. dans une étude, en cours de publication et présentée au congrès de l’académie d’ostéointégration en 2015, sur l’évaluation de l’EITI dans les secteurs esthétiques montre que c’est une technique fiable et, qu’associée à une greffe conjonctive, semble maintenir voire même améliorer le résultat esthétique des tissus mous.

Mots clés : Extraction, implantation immédiate, temporisation immédiate, Implant

Lectures conseillées :

Benic G.I, Mir-Mari J, Hämmerle C.H.F. Loading Protocols for Single-Implant Crowns: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29(suppl):222–238.

Chen S.T, Buser D.  Esthetic Outcomes Following Immediate and Early Implant Placement in the Anterior Maxilla—A Systematic Review. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29(suppl):186–215.

Cosyn J, De Bruyn H, Cleymaet R. Soft Tissue Preservation and Pink Aesthetics around Single Immediate Implant Restorations: A 1-Year Prospective Study. Clinical Implant Dentistry and Related Research,2013, Volume 15, Number 6, 847-857.

Lin G.H, Chan H.L, Wang H.L . Effects of Currently Available Surgical and Restorative Interventions on Reducing Midfacial Mucosal Recession of Immediately Placed Single-Tooth Implants: A Systematic Review. J Periodontol 2014;85:92-102.

Karouni M., Antoun H. Evaluation and comparaison of soft tissues before and after immediate post-extraction single implant placement and provisionalization in the anterior maxillae. Poster session presented at the. Academy of Osseointegration Annual Meeting, 2016 Feb 17-20, San Diego, CA.

Auteurs :

Ons ZOUITEN

Docteur en chirurgie dentaire
DU d’implantologie Université Paris VI

Hadi ANTOUN

Docteur en chirurgie dentaire

Exercice privé limité à l'implantologie et la parodontologie, Paris
Fondateur de l'IFCIA.