Réhabilitation implantaire esthétique en secteur postérieur maxillaire : Gestion d’un cas de perte osseuse importante. 8 juin 2016

Réhabilitation implantaire esthétique en secteur postérieur maxillaire : Gestion d’un cas de perte osseuse importante.

L’ esthétique du sourire ne s’arrête pas forcément en distale des deuxièmes prémolaires, mais peut dans certains cas, concerner les premières, voire les deuxièmes molaires chez des patients qui présentent un sourire généreux. Ainsi, la gestion de la temporisation dans les secteurs postérieurs maxillaires devient primordiale.

Nous verrons dans ce cas clinique un exemple de temporisation dans un contexte de perte osseuse importante en association avec une élévation du plancher sinusien et une régénération osseuse guidée.

Anamnèse:

Mme T. consulte pour une récession gingivale disgracieuse au niveau du secteur 1 avec des mobilités dentaires. La patiente ne présente aucun problème de santé contre-indiquant une thérapeutique implantaire. Elle fume occasionnellement.

Examen clinique:

À l’examen exobuccal, la patiente montre un sourire gingival large découvrant les premières molaires. La vue de profil du sourire laisse apparaître un niveau gingival disgracieux au niveau de la deuxième prémolaire (Fig 1 a et b).

Figure 1a et b : La continuité du sourire gingival est interrompue au niveau de la 15. Il sera nécessaire de reconstruire le prolongement du mur gingival pour l’harmonie du sourire.

À l’examen endobuccal, on note d’emblée une importante récession parodontale sur 15 et une dénudation radiculaire quasi complète sur 17. Les dents sont alors maintenues par un bridge allant de 13 à 17 (Fig 2).

Figure 2 : Les pertes d’attache terminales sur la 15 et 17 induisent un effondrement des tissus kératinisés. La colorimétrie des dents adjacentes nous oriente vers des reconstructions prothétiques tout céramique excluant toute armature métallique.

Malgré l’absence de la 36, l’OIM est stable et l’occlusion est réglée en fonction de groupe. La dimension verticale d’occlusion est satisfaisante.

L’hygiène bucco-dentaire de la patiente doit être améliorée.

Examens radiologiques:

Sur la radiographie panoramique, on confirme la perte d’attache observée cliniquement par une lyse osseuse terminale au niveau de 15 et 17, ainsi qu’un traitement endodontique insuffisant sur 17 qui nous fait poser le diagnostic de lésions endo-parodontales; 15 et 17 ne sont pas conservables (Fig.3 a).

Figure 3a : le tenon radiculaire sur la 13 semble trop court. Les 26 et 46 présentent des lésions inflammatoires péri-radiculaires d'origines endodontiques.

La tomographie volumique à faisceaux coniques (CBCT) montre une qualité et une quantité d’os suffisante tant en hauteur qu’en largeur pour implanter en secteur de 14 (Fig 3b et c).

Figure 3b et c : On note d’emblée, en palatin de l'alvéole de 15, un niveau osseux exploitable pour une temporisation fixe avec un implant provisoire. Les pertes osseuses au niveau de 15 et de 17 nécessitent une reconstruction tridimensionnelle du squelette pour l’insertion des implants.

Plan de traitement:

Compte tenu de la complexité du cas et des impératifs esthétiques de la patiente, il est décidé de mener les étapes chirurgicales en deux temps.

Dans un premier temps on procède à l’avulsion de 15 et 17, à la pose immédiate d’un implant conventionnel en lieu et place de 14 et d’un implant provisoire en place de 15 afin de supporter une temporisation immédiate de type bridge cantilever de trois éléments avec la 16 en extension.

Dans un second temps, en respectant un temps de cicatrisation de 3 mois, on procédera à une élévation du plancher sinusien par abord latéral, à l’implantation en secteur de 16 et 17, et à une régénération osseuse guidée simultanée.

La reconstruction prothétique projetée consistera à la réalisation d’un bridge transvissé en céramique avec une armature en zircone.

Phases chirurgicales:

A- La première étape : extractions, implantations, et temporisation immédiates.

Après la séparation du bridge en distal de la canine, on procède à l’extraction de 15 et de 17. Un curetage soigneux de l’alvéole est entrepris et le tissu de granulation est retiré. On rince abondamment le site à la ployvidone iodée pour parfaire la décontamination. Une incision crestale puis intrasulculaire en mésiale permet la levée du lambeau et l’implant définitif en place de 14 est posé. Un deuxième implant provisoire (IPI, Immediate Provisional Implant, Nobel Biocare) est ensuite placé en palatin de l’alvéole de 15. Le couple de vissage des deux implants de 35 Ncm garantit une stabilité primaire suffisante pour une mise en esthétique immédiate. Celle-ci consiste en la pose d’un bridge provisoire incluant les 14, 15 et 16 en extension. Ce bridge provisoire ne présente aucun contact en OIM, une absence de guidage en propulsion ainsi qu' en latéralité; la patiente doit éviter toute mastication de ce côté pendant 2 mois (Fig. 4a à c).

Figure 4a à c : L’implant provisoire (2.5*13mm) est décalé en position palatine par rapport à l’implant RP Nobel Speedy de 4*13mm (Nobel Biocare) en site de 14. Le bridge provisoire de trois éléments avec une extension en 16 sera vissé sur l’implant en 14 et scellé sur l’implant provisoire en 15.

B– La deuxième étape: élévation et régénération.

Un lambeau mucopériosté est levé grâce à une incision crestale prolongée d’une incision de décharge vestibulaire en distale de 14 et d’une troisième intrasulculaire en vestibulaire de 18. Un décollement suffisant du lambeau est recherchée pour découvrir confortablement la paroi vestibulaire de l’os alvéolaire ainsi que la base du malaire. Une fenêtre osseuse est réalisée à l’aide d’une fraise boule sur pièce à main et des inserts piézo-électriques. On décolle avec précaution la membrane de Schneider du sinus maxillaire en commençant en antérieur, puis en médial, et enfin en postérieur vers la 18. Aucune déchirure de la membrane n’est constatée et l’artère antrale est disséquée et cautérisée à l’aide d’un bistouri électrique bipolaire (Fig. 5a à c). L’ espace sous sinusien est comblé de cristaux d’hydroxyapatite d’origine bovine (Bio-Oss® grains fins, Geistlich) et la pose des implants en place de 16 et 17 avec un couple de serrage final de 35 Ncm est faite. On recouvre ensuite la globalité du site de Bio-Oss mélangé à de l’os autogène broyé issu de la fenêtre osseuse en vue d’augmenter le volume osseux en hauteur et en épaisseur. Afin de protéger l’ensemble, on utilise une membrane non résorbable Gore-Tex TR6Y à armature titane qu’on préforme sur le relief du site pour recouvrir les implants et la fenêtre vestibulaire. Cette membrane est alors plaquée par un clou en disto-vestibulaire et par un fil de suture Gore-Tex en palatin (Fig. 5d à f). Ensuite, on recouvre le tout d'une membrane collagénique (Bio-Gide®, Geistlich) afin de favoriser la cicatrisation osseuse et réduire les risques d'exposition. Le lambeau est repositionné et suturé hermétiquement avec des fils Velasorb résorbables 4/0 et 6/0 (IPP Pharma) après lui avoir donné l'élasticité suffisante pour une fermeture sans tensions.

Figure 5a à c: Lors de la déclinaison du volet osseux on localise l'artére antrale qui y reste attachée. Sa cautérisation au bistouri bipolaire ( KLS Martin , IPP Pharma ) permet l’arrêt de l’hémorragie locale.

Figure 5d à f : L’ augmentation en épaisseur et en hauteur par l’intermédiaire de la ROG assure un positionnement des implants dans le couloir prothétique idéal. Les implants Nobel Speedy Groovy RP 4*13 mm ( Nobel Biocare ) en site de 16 et 17 sont enfouis pour une durée de huit mois.

La patiente est revue à 15 jours post-opératoires pour l’ablation des sutures et à 6 semaines pour un contrôle. Le retrait de la membrane et la mise en fonction sont réalisés à 8 mois. On observe alors le gain osseux vertical et horizontal obtenu grâce à la régénération osseuse guidée. Les piliers de cicatrisation sont placés et les berges sont refermées (Fig. 6a à c).

Figure 6a à c: L’ objectif est atteint. Le volume osseux obtenu entoure les implants et crée un contexte fonctionnel et esthétique positif pour le résultat final.

Phase prothétique:

Avant d'entamer la phase prothétique, on remarque une insuffisance de volume gingival au niveau de l’intermédiaire de bridge. Il est donc décidé d’améliorer le contexte par apport de tissu en appliquant la technique de greffe conjonctif enfoui avec un prélèvement rétro-tubérositaire (Fig. 7a à d).

Figure 7a à d : La position palatine de l’implant provisoire permet une manipulation aisée des tissus mous durant ces étapes. L’intégration du greffon conjonctif d’origine tubérositaire dense en fibres est complète.

Après cicatrisation et maturation de la muqueuse, l’empreinte des implants est réalisée en technique à ciel ouvert (pick-up) et une clé en plâtre à expansion zéro est demandée au prothésiste. Celle-ci est essayée et l’empreinte est validée.

Le bon positionnement et parallélisme des implants permet une connexion directe transvissée du bridge. On opte ainsi, pour une armature en zircone réalisée en CFAO avec le système NobelProcera, qui allie résistance mécanique, biocompatibilité, et esthétique.

L’ armature est conçue par réduction homothétique de la restauration finale afin de garantir un soutien optimal de la céramique cosmétique et limiter les risques d’écaillements « chipping ». Après validation de cette dernière, la teinte est prise et une empreinte, cette fois-ci, armature en place est réalisée pour enregistrer la forme des tissus mous et optimiser les profils d’émergences de la restauration finale.

À l’essayage du bridge, après vérification de l’adaptation, de l’occlusion, des points de contact et de la teinte, en vue de face on remarque un manque de convexité des faces vestibulaires. Celui-ci est corrigé avec du composite fluide afin de transmettre les informations nécessaires au prothésiste. Ces modifications effectuées, la restauration est mise en place avec un couple de serrage des vis de 35 Ncm et les puits d’accès sont obturés au composite. Afin de parfaire le sourire, la prothèse de la canine est refaite (Fig. 8a à e).

Figure 8a à e: La distribution des implants permet la construction d'une armature prothétique avec des embrasures gingivales facilitant la maintenance quotidienne de la patiente. Le centrage des puits d'accès des vis prothétiques respecte les rapports curpides-fosses nécessaires pour la stabilité de l'occlusion - Prothèse Dr Pierre Cherfane.

Le suivi à 5 ans nous montre une excellente intégration esthétique, biologique et fonctionnelle de la restauration et une parfaite satisfaction de la patiente (Fig. 9a et b).

Figure 9a et b : La convexité cervicale de la 15, la forme des embrasures gingivales, et le positionnement des points de contacts, ont contribué à l'aspiration des tissus kératinisés pour une harmonie de la ligne du sourire.

Discussion et conclusion

Dans ce cas, la mise en esthétique immédiate à l’aide du bridge provisoire avec une molaire en extension présentait un risque accru d’échec. Sa mise en œuvre n’a pu être permise qu’uniquement grâce à la parfaite adhésion de la patiente aux traitements et aux consignes.

L’ utilisation d’un implant provisoire était la seule possibilité de proposer une temporisation fixe dès l’extraction des dents non conservables et en absence de pilier dentaire postérieur.

À la pose des deux implants les plus distaux, il aurait été possible de réaliser une mise en esthétique à l’aide d’un bridge reposant sur les trois implants conventionnels du fait de la bonne stabilité primaire obtenue, mais cette option aurait empêché la réalisation de la régénération osseuse guidée avec une membrane non résorbable, avec des conséquences néfastes sur l'intégration osseuse, le contour muqueux et le rendu esthétique exigé par la patiente.

En conclusion, nous pouvons affirmer que la qualité du résultat esthétique final de la restauration implantaire dépend de la qualité de la réflexion en amont du traitement et donc du plan de traitement initial mis en place à l’aide de l’acquisition de bons éléments cliniques et radiographiques. On se rend parfaitement compte, dans ce cas clinique, que l’esthétique du rose et l’esthétique du blanc sont absolument déterminantes dans le rendu final de notre restauration. En effet, la réalisation de la régénération osseuse guidée en association d’une élévation sinusienne permet d’augmenter coronairement et horizontalement le niveau osseux et gingival et, par conséquent, de diminuer la hauteur des couronnes cliniques en redonnant des proportions harmonieuses aux restaurations d’usage. Enfin, la reconstitution des papilles interdentaires est résolue par apport de tissu conjonctif issu de la tubérosité et en laissant le temps de maturation nécessaire autour des reconstitutions en zircone.

Mots clés : implant dentaire, greffe de sinus, régénération osseuse guidée, mise en esthétique immédiate, implant provisoire, greffe conjonctive

Lectures conseillées

Krennmair G, Kranhöfner M, Weinländer M, Piehslinger E. Provisional implants for immediate restoration of partially edentulous jaws: a clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants, 2008

Antoun H, Les greffes de sinus en implantologie. CDP/JPIO, 2011

Merli M, Moscatelli M, Mariotti G, Rotundo R, Bernardelli F, Nieri M. Bone level variation after vertical ridge augmentation: resorbable barriers versus titanium-reinforced barriers. A 6-year double-blind randomized clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants, 2014

Les auteurs :

Axel AZOGUI

Interne en médecine bucco-dentaire
Hôpital universitaire Pitié-Salpêtrière
Université Paris 7

Hadi ANTOUN

Exercice privé limité à l'implantologie et la parodontologie- Paris
Fondateur de l'IFCIA.