Extraire, implanter et réaliser une provisoire immédiate. Comment et pourquoi ? 14 janvier 2014

Le cas clinique

État général

• Il s’agit d’une femme de 40 ans, non fumeuse.
• La patiente ne présente aucun antécédent médical ni chirurgical.
• Elle n’a pas déclaré d’allergie et ne prend pas de médicaments.
• Cette patiente est adressée par son dentiste traitant pour une fracture de la 12 et un avis implantaire.

Fig. 1 Analyse du sourire de la patiente qui découvre les papilles.

Septembre 2006

Examen clinique et radiographique, décision thérapeutique (Fig 1 à 3)

• L’occlusion de la patiente ne présente pas d’anomalie particulière.
• L’état parodontal est sain et le biotype gingival est fin avec un feston assez prononcé.
• L’espace prothétique est convenable ainsi que l’ouverture buccale de la patiente.
• Sa ligne du sourire découvre les papilles.
• Sur le panoramique, nous ne notons pas de lésions parodontales ni osseuses ou dentaires.
• On constate l’absence de perte osseuse vestibulaire sur la 12 ce qui nous permet de poser l’indication d’extraction implantation et mise en esthétique immédiate.

Fig. 2 Vue vestibulaire de la 12, noter le biotype fin et l’aspect festonné de la gencive

Fig. 3 Panoramique dentaire initiale montrant l’absence de maladie parodontale et l’aspect sain de la denture de la patiente.

Décision thérapeutique

• Absence de perte osseuse vestibulaire, l'extraction et l'implantation immédiate est alors possible
• Temporisation immédiate pour permettre le maintien des points de contact et éviter l’effondrement des papilles
• Greffe de conjonctif enfoui afin de renforcer les tissus kératinisés

Octobre 2006
L’intervention, étape par étape

• L’extraction de la 12 s’est faite de façon atraumatique sans soulever de lambeau à l’aide de la trousse de Benex® (Meisinger) afin de maintenir les parois osseuses en particulier la table vestibulaire (Fig. 4).
• Après forage au dépend de la paroi palatine, l’implant est placé avec une émergence au niveau du cingulum.

Fig. 4 Extraction atraumatique à l’aide d’un système qui, en prenant appui sur les dents voisines, permet de tracter la dent.

• Il s’agit d’un implant Nobel Replace Groovy ® de 4,3×13mm (Nobel Biocare) avec un couple d’insertion finale à 50 N/cm (Fig. 5).

Fig. 5 Mise en place d’un implant conique (Nobel Replace Groovy, Nobel Biocare) permettant d’obtenir une bonne stabilité primaire.

• Un matériau de comblement, du Bio-Oss® (Geistlich) est placé essentiellement au niveau du cratère entre la table vestibulaire et l’implant
• Un greffon conjonctif est prélevé au niveau du palais, puis fixé en vestibulaire dans une poche créée en demi épaisseur (Fig. 6).

Fig. 6 Un greffon conjonctif est prélevé au niveau du palais afin d’être inséré dans une poche créée en demie épaisseur côté vestibulaire.

• La couronne provisoire est réalisée immédiatement, étant donné la très bonne stabilité primaire, sur un pilier usiné en zircone (Fig 7 à 9).

Fig. 7 Mise en place d’un pilier zircone usiné taillé en bouche puis choix de la coque qui sert à la réalisation de la couronne provisoire.

Fig. 8 La couronne provisoire immédiate est réalisée au fauteuil (Dr Frédéric Pujol).

• Elle a pour objectif d’assurer l’esthétique, le maintien du profil d’émergence et des points de contact pendant la phase d’ostéointégration puis d’éviter au patient de porter une prothèse amovible temporaire.
• Cette couronne est réalisée en sous occlusion en statique et en dynamique.

Fig. 9 Vue occlusale, après 4 mois de cicatrisation montrant le maintien du galbé vestibulaire grâce probablement aux techniques additives.

Mars 2007
Prothèse

• Une empreinte traditionnelle est réalisée sur le pilier puis la couronne d’usage est scellée au verre ionomère (Fig 10). Elle est en céramo-céramique, la chape étant en zircone réalisée par CFAO, système Procera (Nobel Biocare).

Fig. 10 Vue vestibulaire de la couronne d’usage et suivi implantaire 2 ans et demi après l’intervention. Noter le maintien des papilles et l’intégration muqueuse de la couronne sur implant (Dr Frédéric Pujol, Laboratoire Massodent).

Fig. 11 Contrôle à 7 ans montrant la stabilité du résultat esthétique tant au niveau du collet qu’au niveau des papilles.

Janvier 2014
Dernier suivi

• Un suivi implantaire est mis en place en moyenne une fois par an avec un contrôle clinique et radiographique (Fig 11 à 12). Il permet de suivre l’intégration de la restauration prothétique, de suivre l’état de la muqueuse et du niveau osseux péri-implantaires.

Fig. 12 Rétro-alvéolaire de contrôle à 7 ans signant un niveau osseux particulièrement stable autour du col implantaire.

Discussion

L’intérêt du protocole d’extraction, implantation et mise en esthétique immédiates semble évident pour le patient. Il ne subit qu’une seule intervention et bénéficie d’une prothèse implanto-portée fixe le jour de l’intervention. Cela permet de rétablir rapidement l’aspect esthétique et d’une façon confortable.

Le traitement implantaire est plus facile à accepter d’un point de vue psychologique, il est plus rapide et plus efficace.
Au niveau biologique, cela permet de conserver le profil d’émergence pour un meilleur rendu esthétique et le maintien des points de contact est censé réduire le risque d’effondrement des papilles.

La mise en place immédiate d’un pilier définitif en zircone biocompatible permet d’obtenir une attache épithéliale d’emblée qui ne sera pas perturbée, ce pilier ne sera plus dévissé.

Le comblement à l’aide d’un biomatériau peu résorbable et la greffe conjonctive enfouie réduisent le risque de récession associée à la résorption post extractionnelle.

L’indication de ce type d’approche ainsi que le protocole opératoire sont essentielles à l’obtention du résultat escompté.

Lectures conseillées

Esposito M, Grusovin MG, Polyzos IP, Felice P, Worthington HV. Timing of implant placement after tooth extraction: immediate,

immediate-delayed or delayed implants? A Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantol 2010;3:189-205.

Del Fabbro M, Ceresoli V, Taschieri S, Ceci C, Testori T. Immediate loading of postextraction implants in the esthetic area : Systematic Review of the Literature. Clin Implant Dent Relat Res 2013;22.

Caiazzo A, Brugnami F, Mehra P. Buccal plate preservation with immediate post-extraction implant placement and provisionalization: preliminary results of a new technique. Int J Oral Maxillofac Surg 2013;42:666-70.

Les auteurs

Hadi Antoun

Exercice privé limité à l'implantologie et la parodontologie, Paris.
Fondateur de l'IFCIA.

Jérémy Abitbol


Docteur en chirurgie dentaire, Université Paris

Michel Karouni

Docteur en chirurgie dentaire, CES en parodontologie et prothèse fixée,
 Université Paris 7