Réhabilitation complète : de la chirurgie pré-implantaire à la prothèse d’usage 6 novembre 2014

• Traitement parodontal initial : surfaçage radiculaire, motivation, enseignement à l’hygiène bucco-dentaire et maintenance,
  
• Extractions des dents maxillaires supérieures,
  
• Prothèse amovible complète transitoire,
  
• Greffes d’apposition antérieures et comblement sinusien bilatéral,
  
• Pose de 8 implants enfouis,
  
• Mise en fonction et mise en charge,
  
• Prothèse complète d'usage céramo-zircone transvissée.
• La prothèse amovible complète transitoire (Fig. 5), pré-préparée grâce à un PEI espacé, devra répondre à tous les critères esthétiques, fonctionnels et d’occlusion et sera notre meilleure alliée pour la suite du traitement. Elle devra donc être réalisée avec soin comme s’il s’agissait de notre seul plan de traitement. Une période raisonnable de maintenance parodontale (Fig. 6), de cicatrisation et de validation esthétique et fonctionnelle de cette première étape thérapeutique est nécessaire.
  
• Une analyse esthétique précise prenant en compte les variations anatomiques, le support de la lèvre, la position osseuse résiduelle, les proportions dentaires et leurs positions est indispensable afin de connaître l’espace prothétique disponible, nécessitant ou non la réalisation d’une prothèse d’usage avec une fausse gencive.

Fig. 5 : La prothèse amovible complète transitoire doit donner entière satisfaction tant au niveau fonctionnel qu’esthétique. Elle sera déterminante pour la suite du traitement.

Fig. 6 : Le traitement parodontal initial devra être accompagné d’une maintenance rigoureuse ainsi que d’une motivation sans faille. C’est un préalable indispensable avant tout traitement implanto-prothétique.

Mars 2012
Chirurgie pré-implantaire (Fig. 7)

• Sont réalisés dans la même séance un comblement sinusien bilatéral ainsi qu'une greffe d’apposition dans les secteurs antérieurs avec des blocs de TBF (Phoenix®) d’origine allogénique issus de cadavres frais et fixés avec 2 vis d’ostéosynthèse chacun.

Fig. 7 : Un comblement sinusien bilatéral ainsi qu’une greffe d’apposition dans les secteurs antérieurs seront réalisés lors de la même séance. L’utilisation d’os de banque d’origine allogénique évitera à la patiente un important prélèvement autogène et permettra des suites opératoires plus simples.

Octobre 2012
Mise en place de 8 implants (Fig. 8)

• Un contrôle radiographique 3D de la cicatrisation osseuse avec un guide radiologique et chirurgical (duplicata de sa prothèse amovible complète) sera réalisé. Huit implants (Branemark System MK3 et Speedy Groovy, Nobel Biocare) sont alors mis en place en méthode enfouie afin de permettre à la patiente de garder son appareil amovible pendant la phase de cicatrisation.

Fig. 8 : Après une période de cicatrisation de 6 mois, huit implants seront harmonieusement placés sur l’arcade en méthode enfouie.

Février 2013
Mise en fonction (Fig. 9)

• Réalisée après une période de cicatrisation implantaire (4 mois), elle permettra une mise en charge dans les 24 heures grâce à la prothèse amovible complète qui sera transformée en bridge provisoire. Une période de transition de plusieurs mois est alors nécessaire afin de vérifier tous les paramètres de fonction, de phonation et d’esthétique.

fig. 9 : Mise en fonction après 4 mois de cicatrisation. Mise en place de piliers MUA RP 1mm (Multi-unit Abutment®, Nobel Biocare) vissées à 35N/cm. Des cylindres provisoires seront placés et serviront à une empreinte immédiate.

Septembre 2013
Prothèse d’usage céramo-zircone transvissée (Figs. 10 à 12)

• Une empreinte au plâtre est réalisée avec les transferts en place. Même avec une grande précision, une clé en plâtre sera tout de même essayée afin de valider cette étape. Un montage esthétique est effectué et essayé en bouche. Après validation, la fabrication de l’armature en zircone par CFAO peut commencer. Cette méthode va garantir la passivité d’adaptation par rapport aux armatures coulées. L’armature en zircone présente d’excellentes propriétés mécaniques, et aussi de biocompatibilité.
  
• La stratification de la céramique pourra alors démarrer. Une épaisseur de céramique de 1,5 à 2 mm maximum permettra d’éviter toute fracture de la céramique.
  
• La qualité du travail et l’expérience du prothésiste sont déterminants dans la réussite de cette étape. Un délai suffisant, d’environ un mois, pour la réalisation de l’armature zircone et la stratification de la céramique est nécessaire.

Fig. 10 : La forme, le profil d’émergence et l’intrados du bridge provisoire permettront une meilleure intégration biologique et esthétique de la reconstruction définitive.

Fig. 11 : L’empreinte sera réalisée grâce à un PEI et de préférence toujours au plâtre pour l’obtention d’une armature passive.

Fig. 12 : L’armature en zircone (Procera®, Nobel Biocare) est réalisée ainsi que la stratification de la céramique. Noter la présence et la qualité de la fausse gencive en céramique rose afin de palier à la résorption osseuse dans le sens vertical (Prothésiste M. Jean-Pierre Casu, laboratoire Kosmeteeth, Nice).

• La pose en bouche (Fig. 13 à 15) est réalisée lors d’une longue séance qui permettra de vérifier la passivité de l’insertion de la prothèse ainsi que tous les paramètres fonctionnels et esthétiques déterminés lors de la période transitoire du bridge provisoire. L’occlusion sera réglée, si besoin, en bouche.

Fig. 13 : Pose de la prothèse d’usage en bouche et réglage de l’occlusion.

Fig. 14 : Vue clinique occlusale montrant la répartition harmonieuse des implants sur l’arcade maxillaire, malgré le positionnement plus palatin des implants antérieurs afin d’éviter la partie corticale des greffes d’apposition.

Fig. 15 : Ligne du sourire idéalisée et très bonne intégration esthétique de la prothèse d’usage permettant une satisfaction de la patiente au niveau tant fonctionnel qu’esthétique.

Conclusion