Est-il raisonnable de mettre une provisoire immédiate dans les secteurs postérieurs ? 6 octobre 2014

Le cas clinique

Etat général

Il s'agit d'un homme de 80 ans non fumeur.
Le patient présente une hypertension traitée et ne déclare pas d'allergie.
Il a été adressé par son praticien traitant pour remplacer la dent 46 par un implant.
La dent a été extraite 6 mois plus tôt à cause d'une carie secondaire sous une restauration prothétique défectueuse.

Mars 2008
Examen clinique et radiographique, décision thérapeutique

L'examen clinique et radiographique montre la possibilité de la réalisation d'une restauration implanto-portée au niveau de la 46 (Fig. 1).
On note un espace mésio-distal de 9 mm et une hauteur inter-arcade de 11 mm. L'espace mésio-distal disponible nous permet de planifier la pose d’un implant de large diamètre et l’espace prothétique disponible nous oriente vers une prothèse scellée.

Fig. 1 : Panoramique dentaire initiale montrant le site d’extraction de la 46 avec un os alvéolaire en cours de remodelage.

Trois options implantaires sont possibles pour le remplacement de la 46 :

Pose d'un implant de diamètre standard
Pose de deux implants de diamètre standard
Pose d'un implant de large diamètre

La surface d'ostéointégration est plus importante dans le cas d'implants de large diamètre. Ces derniers tolèrent mieux les contraintes occlusales importantes dans les zones molaires.

Deux techniques chirurgicales sont possibles :

Technique conventionnelle avec élévation d'un lambeau et sutures
Technique sans incisions ni sutures (Flapless)

Vu la largeur de la crête osseuse et l’importance de la gencive kératinisée, nous avons opté pour la technique flapless. Il s'agit d'une technique à l’aveugle qui demande un certain degré d’expérience mais permet moins de suites opératoires et une meilleure cicatrisation. Par ailleurs, plus rapide et moins traumatisante pour une personne âgée, elle entraîne également un saignement peropératoire limité.

Deux options de mise en charge sont possibles :

Mise en charge immédiate
Mise en charge différée

Nous avons mené une étude prospective évaluant la mise en charge immédiate d’implants de 6 mm au niveau des molaires et qui a montré une meilleure préservation du niveau osseux crestal à un an avec un taux de survie élevé à 5 ans. Notre cas clinique présent a fait partie de cette étude.

Décision thérapeutique : Pose d'un implant de large diamètre et temporisation immédiate
L'intervention - Avril 2008

Fig. 2a

Fig. 2b

Fig. 2a et 2b : Vue occlusale du pilier définitif et du capuchon de cicatrisation directement après la pose de l'implant (Nobel Speedy 6X13) par la technique flapless.

Etant donné la bonne stabilité primaire de l'implant, une temporisation immédiate est réalisée. Une couronne provisoire en composite non polymérisée est ajustée en bouche puis polymérisée (Fig. 3).

Fig. 3 : La couronne provisoire en composite non polymérisée (Protemp, 3M) ajustée en bouche puis polymérisée.

La provisoire est ensuite posée et rebasée sur une chape préalablement réalisée (Fig. 4).

Fig. 4 : Vue occlusale de la chape préfabriquée sur le pilier Snappy.

Après polymérisation, la couronne provisoire solidaire de la chape est retirée. Les manques entre la couronne provisoire et la chape sont comblés à l’aide d’un composite fluide, tout en créant un profil d’émergence concave et non compressif sur l’ensemble du pourtour coronaire.
La provisoire est polie avec minutie puis percée en lingual pour guider et contrôler l’évacuation de l’excès de ciment (Fig. 5 et 6).

Fig. 5 : La couronne provisoire méticuleusement polie et perforée en linguale pour l'évacuation de l'excès de ciment de scellement.

Fig. 6 : Vue occlusale de la couronne provisoire avec une table plus réduite que les dents adjacentes.

Cette couronne est réalisée en sous occlusion en statique et en dynamique. Des consignes strictes sont données au patient pour éviter toute mastication sur cette dent pendant une période de 6 semaines. La couronne d’usage scellée est réalisée à 3 mois (Fig. 7).

Fig. 7: Vue vestibulaire à la pose de la couronne céramo-métallique en bonne harmonie avec les tissus muqueux.

Suivi

Des visites de contrôle sont programmées à 3 mois, à 6 mois puis tous les ans. A chaque rendez-vous, un examen clinique ainsi qu'une radiographie rétro-alvéolaire reproductible sont réalisés. Pour s'assurer de la standardisation des radiographies, un mordu en silicone associé à un angulateur de rinn est réalisé le jour de la pose de l'implant (Fig. 8 à 10).

Fig. 8 : Suivi implantaire 3 ans après l’intervention montrant une bonne stabilité des tissus mous.

Fig. 9 : Rétro-alvéolaire implant et provisoire en place à J0.

Fig. 10a

Fig. 10b

Fig. 10c

Fig. 10a à 10c : Rétro-alvéolaires standardisées avec la couronne d’usage en place à 1, 2 ans et 3 ans. Noter la stabilité du niveau osseux et l’absence de cratérisation autour du col implantaire.

Discussion & Conclusion

Ce patient fait partie d'un groupe de 48 patients sur qui des implants de large diamètre (6mm) ont été posés avec une temporisation immédiate dans le secteur postérieur. Nous avons noté une très bonne prédictibilité sur l'ensemble de ces patients après une période de suivi allant de 1 à 5 ans.

Avec ces implants de 6mm de diamètre, le platform switching naturel qui en découle préserverait l'os crestal et améliorerait le maintien des tissus mous. De plus, la stabilité primaire est augmentée grâce au diamètre de l’implant et à sa conicité. Nous savons également que ces implants, avec une plus grande surface d'ostéointégration, supporteraient mieux les contraintes occlusales.

Par ailleurs, des études ont montré que la sollicitation précoce mais contrôlée des implants serait bénéfique pour le processus d’ostéointégration et pourrait même l’accélérer comparativement à une mise en charge différée.

La temporisation immédiate dans les secteurs postérieurs aurait encore plus d’intérêt quand elle est associée à une implantation immédiate, ce qui pourrait éviter au patient de passer par une phase d’édentement ou bien d’avoir à porter une prothèse amovible, ne serait ce que temporairement.

Un cas clinique d'extraction implantation et temporisation immédiate sera le sujet d'une prochaine newsletter.

Lectures conseillées

Graves SL, Jansen CE, Siddiqui AA, Beaty KD. Wide diameter implants: indications, considerations and preliminary results over a two-year period. Aust Prosthodont J 1994; 8: 31-37.

Mordenfeld MH, Johansson A, Hedin M, Billstrom C, Fyrberg KA. A retrospective clinical study of wide-diameter implants used in posterior edentulous areas. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19: 387-392.

Calandriello R, Tomatis M. Immediate occlusal loading of single lower molars using Branemark System(R) Wide Platform TiUnite implants: a 5-year follow-up report of a prospective clinical multicenter study. Clin Implant Dent Relat Res 2011; 13: 311-318.

Antoun H, Cherfane P, Sojod B, A case series of wide diameter implants (6mm) immediatly loaded with posterior single restorations (in press).

Les auteurs

Hadi Antoun

Exercice privé limité à l'implantologie et la parodontologie
Paris, Fondateur de l'IFCIA.

Bouchra Sojod

Docteur en chirurgie dentaire
Université Saint Joseph de Beyrouth
Master clinique en parodontologie
Université Paris 7