Évaluation préchirurgicale des sinus : revue de littérature et proposition d'une nouvelle classification 19 décembre 2022

Tavelli L, Borgonovo AE, Re D, Maiorana C. Sinus presurgical evaluation: a literature review and a new classification proposal. Minerva Stomatol. 2017 Jun;66(3):115-131. doi: 10.23736/S0026-4970.17.04027-4. Epub 2017 Feb 15. PMID: 28206730.

L’objectif de cette revue de littérature était de faciliter la communication entre cliniciens afin de préciser le type de sinus maxillaire étudié, encourager l’analyse pré-chirurgicale approfondie ainsi que réduire les risques de complications dues aux possibles sous-estimations d’importants paramètres.

Par les Drs. Julie Bordenave et Roger Matar

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Les bases de données ont été consultées depuis 1975 jusqu’à Novembre 2015. Les 54 articles portant sur des études humaines, rétrospectives et prospectives, incluant l’analyse de CBCT ou CT en pré-opératoire de chirurgie de greffes sinusiennes réussies sont choisies.

DISCUSSION

Onze paramètres ont été retenus que les cliniciens doivent évaluer à partir de l’étude du CBCT :

1. L’épaisseur de la membrane sinusienne, favorable entre 1.5 et 2 mm, est associée aux risques de perforations, de sinusites ou d’obstruction de l’ostium du sinus maxillaire.
2. La présence de septums, favorise le risque de perforation de la membrane. Une cloison complète et transverse sera plus favorable à une cloison incomplète ou longitudinale.
3. L’angle bucco-lingual du sinus maxillaire, peut compromettre l’intégrité de la membrane lors du décollement s’il est aigu. Au contraire, un angle large sera favorable.
4. La présence de dents adjacentes, en cas d’édentement unitaire, favorise la proximité des racines avec le sinus et donc le risque de perforation. Celui ci est moindre en cas d’édentement multiple.
5. Implants ou racines dentaires adjacents au sinus, en cas de pneumatisation anormale, peuvent pénétrer le sinus et accroitre le risque de perforation.
6. L’épaisseur de l’os vestibulaire, est corrélée au bon détachement de la membrane. Un os fin est plus favorable et permet aussi bien la technique de la trappe que l’ostéotomie complète.
7. La hauteur résiduelle de la crête alvéolaire, réduite, le taux d’échec implantaire après greffe sinus est plus important. Une hauteur de crête fine, est associée à une membrane plus fine.
8. La largeur résiduelle de la crête alvéolaire, détermine la possibilité de poser des implants tout en préservant les 1,5mm d’os péri implantaire nécessaire.
9. La largeur du sinus, flexible en réponse à différents processus pathologiques, sera plus favorable à mesure qu’il est plus étroit.
10. L’artère alvéolaire antrale, toujours présente intra osseuse, peut causer des risques d’hémorragie si sa localisation correspond au site d’ostéotomie.

11. La visibilité/ ouverture orale, bien que subjective et non détectable sur un CBCT, elle reste non négligeable.

NOTRE ANALYSE

Dans cette revue de littérature, les auteurs ont voulu souligner l’importance de systématiser la prise de CBCT avant une chirurgie de greffe de sinus pour évaluer les risques et éviter ou anticiper les complications. L’objectif était de proposer une nouvelle classification, basée sur 11 paramètres. Dans le cas de complications ORL (ostium non perméable, sinusites, clairance mucociliaire compromise,…) les sinus sont considérés comme non opérable.

Un worksheet a été développé pour simplifier la prise d’information et ainsi calculer la difficulté associée à chaque sinus. Plus la valeur du résultat est proche de 1 plus il est favorable et plus elle est proche de 3 plus elle est complexe. En fonction de cette note, on obtient un classement : sinus favorable, normal, sinus avec risques élevés, inopérable,…

Les complications devront d’abord être évitées en sélectionnant le patient de façon rigoureuse car d’après la littérature, les complications post opératoires infectieuses ne surviennent que chez des patients qui ont des prédispositions pour cela. Il nous faudra donc détecter ces facteurs de risque qui pourraient perturber la physiologie du sinus maxillaire après la greffe. Pour cela, un bilan radiographique incluant un cone beam montrant la partie haute de la cavité sinusienne est indispensable afin de vérifier aussi la perméabilité du méat nasal moyen.

De même, la survenue de complications per-opératoires pourra être anticipée par la mise en évidence de facteurs favorisant ces complications, suite à la bonne exploration des données radiologiques.

Cette proposition de classification s’avère importante dans le cadre d’évaluer le degré de difficulté du cas afin de bien sélectionner le patient.

Enfin, ne jamais négliger d’inclure un médecin ORL dans l’équipe de travail qui sera aux cotés du praticien au besoin.

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