Can post-extraction resorption be avoided? Biological approach 13 March 2015

Le cas clinique

Il s’agit d’une femme de 56 ans adressée par son dentiste traitant pour un avis implantaire au niveau de la 12. La patiente ne fume pas et ne présente aucun antécédent médical ni chirurgical.

Mars 2012
Examen clinique et radiographique (Fig. 1 à 4)

• La patiente présente une occlusion de classe I au niveau canin. On note l’absence d’une incisive mandibulaire.
• L’état parodontal est sain et le biotype gingival est épais avec présence de gencive kératinisée importante au niveau du secteur incisif maxillaire.
• Sur le panoramique, nous ne notons pas de lésions ni parodontales ni osseuses mais une réduction globale des papilles avec de nombreuses restaurations dont certaines devront être réévaluées.
• La 12 présente une lésion endodontique visible sur la rétro-alvéolaire et une fêlure est cliniquement détectée.
• L’analyse extra-orale révèle une ligne du sourire moyenne et légèrement inclinée sur la droite, ne laissant découvrir les papilles qu'au niveau du secteur 2. On note également que les collets des incisives centrales et latérales ne sont pas alignés. La ligne inter-incisives ne coïncide pas du fait de la présence de seulement trois incisives mandibulaires.
  
• La décision thérapeutique prise à l’aide d’un Cone Beam souligne la possibilité de réaliser une extraction implantation immédiate. L’analyse du CBCT montre :
  • un ancrage osseux apical largement suffisant au delà de l’apex de la racine
  • une épaisseur de crête vestibulo-palatine de 6,7 mm, permettant de placer un implant de diamètre réduit (3,5) dans de bonnes conditions, tout en préservant 2 mm d’os entre le col de l’implant et la partie vestibulaire de la crête.
    
• Lors d’une extraction, avec une implantation immédiate, la résorption osseuse est inéluctable. C’est la raison pour laquelle la technique du "socket shield" a été choisie dans ce cas (fig. 4). Cette approche permet de conserver la partie vestibulaire de la racine et évite tout traumatisme lors de l’avulsion de la table osseuse vestibulaire souvent très fine. En conservant la racine, le ligament parodontal est maintenu, ce qui permet de préserver l’os fasciculaire (bundle bone) dont la disparition est à l’origine de l’effondrement du bombé vestibulaire.
• Cette technique se base sur le principe de la décoronation qui permet le maintien du volume osseux autour de la racine.
• Au niveau histologique, la partie interne de la racine est recouverte d’un nouveau cément et l’os alvéolaire est dénué de toute trace d’ostéoclastes. Dans les cas où l’implant est au contact de la racine, il est possible de détecter du cément sur la surface de l’implant qui sera ostéointégré.

Fig. 1 : Sourire de la patiente légèrement asymétrique qui découvre les papilles et un peu plus au niveau du secteur 2.

Fig. 2 : Vue vestibulaire avec un biotype gingival épais et des papilles partiellement résorbées.

Fig. 3a : Panoramique objectivant l’absence de lésions osseuses parodontales et la présence de nombreuses restaurations coronaires périphériques.

Fig. 3b : Rétro-alvéolaire montrant une lésion apicale au niveau de la 12.

Fig. 3c : Le CBCT montre une crête de 6,8 mm de largeur sur 21 mm de longueur.

Fig. 4a et 4b : Coupes histologiques tirées de l’article d’Hürzeler (2010). Ces coupes permettent de bien distinguer la position de l’implant par rapport à la paroi vestibulaire de la racine (flèches noires sur fig. 4a). On a successivement, de gauche à droite, l’os alvéolaire (BB) vestibulaire préservé, le ligament parodontal, la racine (D), l’implant puis la paroi alvéolaire linguale (LB).

Décision thérapeutique et intervention
(Fig. 5 à 9)

• La 12 est extraite de façon atraumatique après l’avoir séparée longitudinalement. Seules les parties palatine et proximales de la dent sont extraites afin d’appliquer la technique du "socket shield".
  
• Le site est minutieusement cureté, avivé à l’aide d’une fraise diamantée, puis irrigué à la Bétadine.
  
• La partie vestibulaire de la dent est préservée afin d’éviter l’effondrement de la table vestibulaire. Sur la face interne de la partie de la dent, une matrice d’émail, de l’Emdogain® (Straumann), est appliquée.
  
• Un implant, Nobel Active de 3,5x15 mm (Nobel Biocare) est posé dans de très bonnes conditions côté palatin avec une stabilité primaire de 35 N.cm.
  
• Cette stabilité primaire est suffisante pour réaliser une mise en esthétique immédiate en sous occlusion statique et dynamique. Un transfert d’empreinte a été connecté immédiatement à la fin de l’intervention et l’empreinte réalisée à la suite par son praticien traitant. Quinze jours après l’intervention, la cicatrisation est contrôlée avec la couronne provisoire en place. Les tissus mous sont sains et sans inflammation.

Fig. 5 : Vue occlusale au moment de la dépose de la couronne montrant une racine avec des limites dentinaires profondes.

Fig. 6 : Vue occlusale après séparation mésio-distale de la racine et extraction des parois palatine et proximales. On note la conservation de la partie vestibulaire.

Fig. 7 : Application d’une matrice d’émail sur la partie dentinaire de la racine après que celle-ci ait reçu un traitement de surface.

Fig. 8 : Vue occlusale après la mise en place de l’implant. On note un hiatus entre l’implant et la partie vestibulaire de la racine qui sera comblé par du Bio-Oss® (Geistlich).

Fig. 9 : Contrôle à 15 jours de la cicatrisation gingivale avec la provisoire réalisée par le praticien traitant (Dr Jean Pierre Himpens).

Septembre 2012
(Fig. 10 et 11)

• La patiente est revue en contrôle six mois plus tard avec la prothèse provisoire. La gencive est saine et l’implant semble bien intégré. Nous notons une conservation intégrale du galbé vestibulaire signant très probablement un maintien de la table osseuse. La phase prothétique définitive peut démarrer.

Fig. 10a et 10b : Contrôle à 6 mois avec la provisoire. Sur la vue occlusale on note la préservation du galbé vestibulaire et la présence d’une attache sans inflammation.

Fig. 11 : Rétro-alvéolaire montrant le maintien du niveau osseux autour du col implantaire et une bonne intégration de l’implant.

Janvier 2013
Contrôle (Fig. 12 et 13)

• La patiente est convoquée après la réalisation de la prothèse définitive, ce qui nous permet de valider l’intégration de la restauration prothétique céramique, le maintien du niveau osseux autour du col implantaire ainsi que la préservation du contour vestibulaire, de la texture et de l’aspect naturel de la muqueuse péri-implantaire. Le niveau du collet n’a pas évolué, il est toujours en harmonie avec les dents adjacentes.

Fig. 12 : Vue vestibulaire 10 mois après l’intervention. Cliniquement la muqueuse péri-implantaire est saine avec une apparence naturelle.

Fig. 13 : Vue occlusale de la restauration définitive. On note toujours une harmonie de la muqueuse péri-implantaire vis à vis des dents adjacentes.

Mars 2015
(Fig. 14 et 15)

• La patiente est revue pour un contrôle annuel afin de vérifier le niveau osseux et l’aspect des tissus mous.

Fig. 14 : Rétro-alvéolaire de contrôle à 2 ans signant une stabilité du niveau osseux.

Fig. 15 : Vue vestibulaire montrant une stabilité des tissus mous lors du rendez-vous de contrôle.

Discussion

La technique du "socket shield" comporte un intérêt essentiellement dans le bénéfice qu'en retire le patient. En effet, elle reprend les avantages d’une extraction implantation et mise en esthétique immédiate qui permet au patient de ne subir qu'une seule intervention et de profiter d’une prothèse implanto-portée fixe le jour même de l’intervention.
L’aspect esthétique est ainsi rapidement rétabli en maintenant les tissus mous mais très probablement aussi les tissus durs et cela d’une façon confortable. Ce choix thérapeutique évite au patient une greffe de tissu conjonctif et par conséquent induit des suites opératoires simplifiées.
Au niveau biologique, une étude animale a révélé que la conservation d’une partie de la racine n’empêche pas l’ostéointégration de l’implant. Il est également à noter l’absence de réponse inflammatoire parallèlement au maintien de l’os fasciculaire qui reste en rapport étroit avec le ligament.
Les tissus mous péri-implantaires révèlent une attache épithéliale et semblent assurer une étanchéité entre le milieu buccal et la racine préservée.

Malgré les avantages et l’intérêt biologique de cette approche, elle n'est cependant pas toujours applicable et il est nécessaire de rester prudent avant de l’intégrer dans sa pratique quotidienne en attendant des études contrôlées ainsi qu'un recul plus significatif.

Lectures conseillées

Hürzeler MB, Zuhr O, Schupbach P, Rebele SF, Emmanouilidis N, Fickl S. The socket-shield technique: a proof-of-principle report. J Clin Periodontol 2010;37:855-862.

Bäumer D, Zuhr O, Rebele S, Schneider D, Schupbach P,
 Hürzeler M. The Socket-Shield Technique: First Histological, Clinical, and Volumetrical Observations after Separation of the Buccal Tooth Segment –
A Pilot Study. Clin Oral Implants Res 2013;30:1065-1073.

Kan JY.K. Proximal Socket Shield for Interimplant Papilla Preservation in the Esthetic Zone. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry 2013;3;24-32.

Hämmerle CH. F, Araujo MG, Simion M. Evidence-based knowledge on the biology and treatment of extraction sockets. Clin. Oral Impl Res 2012;23(Suppl. 5);80–82.

Les auteurs

Hadi Antoun

Exercice privé limité à l'implantologie et la parodontologie
Paris, Fondateur de l'IFCIA.

Jeremy Abitbol

Docteur en Chirurgie Dentaire, Paris 7
CES de prothèse fixée, Paris 7
CES d’odontologie chirurgicale, Paris 7