Onlay bone grafting: when and how? 15 September 2015
La greffe d’apposition dans le secteur esthétique: quand et comment ?
Etat général et demande du patient
Il s’agit d’une femme de 56 ans, adressée par son praticien traitant dans l’objectif de remplacer la 22 absente pour rétablir l’esthétique, à travers une solution prothétique implanto-portée. L’entretien médical ne met en évidence aucune pathologie générale, ni aucune contre-indication à la pratique de la chirurgie orale sous anesthésie locale.
Ne fume pas, ne présente pas d’allergie et ne prend pas de médicaments.
Mai 2012
Dépose de l’implant en 22 qui présentait pendant 5 ans des épisodes infectieux récurrents en vestibulaire et en palatin (Fig 1 à 5).
Figure 1 et 2 : Après l’apparition d’une fistule récurrente, visualisation de la lésion
osseuse et réalisation d’un lambeau apical qui a permis de décontaminer le site et de réaliser
une plastie de la surface implantaire.
Figure 2 : Visualisation de la lésion osseuse et réalisation d’un lambeau apical qui a permis de décontaminer le site et de réaliser une plastie de la surface implantaire.
Figure 3 : Radiographie montrant le défaut osseux traité ainsi que le niveau osseux inter-proximal stabilisé.
Figure 4 : Vue clinique juste après la dépose de l’implant, noter le défaut osseux horizontal.
Figure 5 : Cicatrisation à 4 mois après la dépose de l’implant.
Septembre 2012
Examen clinique, radiographique et décision thérapeutique
L’inspection de face et de profil montre des étages de la face harmonieux. Son sourire est large, il découvre ses papilles (Fig 6).
Figure 6 : Panoramique de contrôle montrant l’absence de la 22 ainsi que les édentemente présents au maxillaire et à la mandibule traités par le praticien traitant.
A l’examen endobuccal on note diverses restaurations sur dents naturelles. Sur le plan parodontal, la patiente présente une parodontite chronique généralisée localisé au tiers moyen, un parodonte de type II de Maynard et Wilson.
Le contrôle de plaque est moyen avec présence de tartre. Un détartrage approfondi sera réalisé avant l'intervention. L’occlusion de la patiente ne présente pas d’anomalie particulière.
L’espace prothétique est convenable avec une hauteur acceptable au niveau de la 22. L’ouverture buccale de la patiente est correcte.
Sur le panoramique (Fig 7) la hauteur osseuse résiduelle semble suffisante au niveau de la 22 mais l’examen 3D montre qu’on est dans l’impossibilité de mettre en place un implant sans augmentation osseuse (Fig 8).
Figure 7 : Le cone beam montrant le défaut osseux en épaisseur posant l’indication d’une augmentation osseuse préalable à la pose de l’implant.
Figure 8 : Le site donneur au niveau de la zone ramique. Noter l’aspect cortical environnant.
Une greffe osseuse pourra être réalisée mais la pose de l’implant sera différée de 6 mois afin d’assurer les bonnes conditions de stabilité primaire et d’axe prothétique favorable.
Octobre 2012
Intervention
Une greffe osseuse autogène d’apposition en épaisseur sur le site de la 22 est réalisée.
Au niveau du site receveur, une incision crestale suivie d’intra-sulculaire de 11 à 23 et de décharge distale ainsi qu’un lambeau de pleine épaisseur ont permis de découvrir le site receveur qui a été cureté puis troué à l’aide d’une petite fraise boule tungstène.
Le prélèvement se fait au niveau de la zone ramique (Fig 9) gauche qui est comblée d’une membrane collagène d’origine équine afin de favoriser une régénération osseuse et permettre un éventuel prélèvement dans le futur. L’ostéotomie réalisée à l’aide d’inserts piézo-électriques et d’une fraise boule tungstène permet de prélever un greffon cortical.
Figure 9 : Fixation de l’une des
plaques issues du greffon à l’aide d’une première vis et qui va jouer le
rôle d’une membrane naturelle et rigide pour le matériau de comblement.
Le greffon principal est découpé en 2 parties dans le sens de l’épaisseur puis un des blocs est fixé en vestibulaire, l’autre est broyé en particules (Fig 10).
Figure 10 : Vue occlusale montrant l’augmentation en épaisseur englobant la corticale V et l’os particulé au centre.
L’espace créé entre le greffon et la crête est comblé par cet os particulé l’ensemble recouvert de Bio-Oss (Geistlich) et d’une membrane Bio-Gide (Gesitlich) fixée par 2 clous en titane en vestibulaire et un autre en palatin (Mondeal, IPP Pharma) (Fig 11).
Figure 11 : Cone Beam de contrôle montrant le gain osseux en épaisseur et une bonne intégration du greffon.
Pour stabiliser le greffon, 3 vis d’ostéosynthèse en titane de 1,2mm de diamètre ont été utilisées (Mondeal, IPP Pharma). Une fraise boule diamantée a permis enfin d’éliminer toutes les parties saillantes du greffon.
Des sutures 4/0 Velosrob (IPP Pharma) ont rapproché les berges de la plaie des sites donneur et receveur puis un monofilament 6/0 pour l’incision de décharge. Le lambeau vestibulaire a été disséqué préalablement au niveau périosté ce qui a permis de couvrir le greffon sans tension afin d’éviter l’exposition de ce dernier.
Janvier 2013
Contrôle de la cicatrisation
L'examen clinique avant la pose de l’implant a révélé une muqueuse saine avec une quantité de gencive kératinisée adéquate. Le contrôle radiographique à 4 mois montre un volume osseux adéquat et homogène pour la pose d’un implant dans de bonnes conditions (Fig 12).
Figure 12 : Les vis d’ostéosynthèse déposées avant le forage.
Février 2013 :
Pose de l’implant
Une incision crestale suivie d’une incision intra-sulculaire mésiale et distale et de décharge distal ont permis le décollement d’un lambeau vestibulaire. Un implant de petit diamètre a été placé afin de ne pas créer trop de compression sur la greffe osseuse avec un couple de serrage finale à 35N/cm (Fig 13 à 15).
Figure 13 : La pose de l’implant (Branemark MK3 3.3x13mm, Nobel Biocare) après incisions et connexion d’un pilier de cicatrisation.
Figure 14 : Vue occlusale montrant le gain osseux vestibulaire et le positionnement vestibulo-palatin de l’implant
Figure 15 : Les sutures au monofilament 6/0 (Surgipro, IPP Pharma) en points discontinus pour fermer les berges de la plaie
L’implant n’a pas été enfoui pour gagner du temps sur la cicatrisation gingivale et éviter un second temps opératoire. Un pilier de cicatrisation a été connecté et serré à 20N/cm (Fig 16 à 18).
Figure 16 : Pose de la PAP qui évite tout appui muqueux et implantaire
Figure 17 : La radiographie rétro-alvéolaire après la pose de l’implant
Figure 18 : Vue latérale montrant la pose de la prothèse d’usage en harmonie avec la muqueuse et les dents adjacentes ainsi qu’une stabilité des tissus mous à 2,5 ans (Prothèse Dr Nathalie Bou-Aziz Attali)
Avril 2013
Partie prothétique
Une empreinte traditionnelle à ciel ouvert (pick up) est réalisée puis une couronne d’usage céramo-métallique scelléee sur pilier usiné (Zirconia Abutment, Nobel Biocare) (Fig 19 à 21).
Figure 19 : Vue occlusale montrant le galbé vestibulaire et le soutien de la muqueuse péri-implantaire par l’os sous jacent régénéré
Figure 20 : Le sourire de la patiente satisfaite du résultat esthétique
Figure 21 : Radiographie de contrôle montrant un niveau osseux péri-implantaire stable à 2,5 ans
Juillet 2015
Dernier suivi
Un suivi implantaire est mis en place en moyenne une fois par an avec un contrôle clinique et radiographique. Il permet de suivre l’intégration de la restauration prothétique, de suivre l’état de la muqueuse et du niveau osseux péri-implantaire (Fig 22).
Discussion
Même si les augmentations osseuses autogènes restent la référence, elles doivent être mises en parallèles avec d’autres moyens possibles et qui peuvent dans certaines situations avoir moins de morbidité. La régénération osseuse guidée avec des matériaux de substitution osseuse allogéniques ou d’origine animale associés à des membranes résorbables ou non résorbables sont une vraie alternative. L’option thérapeutique sera choisie en fonction de différents paramètres dont la taille et la configuration du défaut. Le choix du patient est aussi un élément à prendre en considération dans cette équation.
Points clés :
Certains défauts osseux nécessitent une augmentation osseuse préalable à la pose des implants
La zone ramique est la zone de référence quand il s’agit de prélèvement intra-oral
Affiner la corticale osseuse est nécessaire pour assurer sa revascularisation
Le broyat osseux facilite aussi la revascularisation des particules et permet aussi de retrouver une architecture osseuse trabéculaire naturelle Les incisions, la gestions des tissus mous, le positionnement implantaire, les sutures, la restauration prothétiques sont autant d’éléments à maitriser pour l’obtention d’un résultat optimale
Mots clés :
Défaut osseux, greffe osseuse en onlay, secteur esthétique, prélèvement ramique, implant dentaire
Lectures conseillées :
Khoury F, Antoun A, Missika P. Bone Augmentation in Oral Implantology. Berlin, London: Quintessenz, 2007.
Antoun H, Sitbon |M. Martinez H, Missika P. A prospective randomizedstudy comparing two techniques of bone augmentation: onlay graft alone or associated with a membrane. Clin, Oral Impl. Res. 12, 2001; 631-639
Khoury F, Hanser T. Mandibular bone block harvesting from the retromolar region: a 10-year prospective clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants. 30, 2015;688-397.
